Залізодефіцитні анемії

Етіологія і патогенез. В12-фолієвої-дефіцитна анемія (одна з основних форм, яка потім в літературі позначалася як анемія Аддісона – Бірмера) була вперше описана Аддисоном в 1855 р У 1868 р Бірмера опублікував більш докладний опис захворювання і дав цієї хвороби назву «пернициозная (т . е. злоякісна) анемія », оскільки її прогноз в ті роки був безнадійним: всі хворі через кілька місяців або років після появи перших симптомів захворювання вмирали.
Перша вдала спроба лікування хвороби належить Майнот і Мерфі (1926 р). Призначаючи хворим щоденне вживання в їжу сирої яловичої печінки в порівняно великій кількості, вони спостерігали виникнення виразною ремісії і припустили, що в сирої печінки міститься якийсь необхідний для нормального кровотворення фактор, відсутність або нестача якого призводять до пернициозной анемії.
Наступний етап у вивченні сутності хвороби пов’язаний з експериментами Касла (1929 г.). Він зазначив, що м’ясо, оброблене шлунковим соком з різним вмістом у ньому соляної кислоти, при введенні в шлунок хворому анемією Аддісона – Бірмера дає протианемічний ефект. Касл припустив, що для нормального дозрівання еритроцитів необхідно особливу речовину – «гемопоетіни», який утворюється при з’єднанні надходить з їжею «зовнішнього» чинника з «внутрішнім», що містяться в нормальному шлунковому соку.
До теперішнього часу припущення У. Касла про патогенез анемії Аддісона – Бірмера знайшло повне експериментальне та клінічне підтвердження, а так звані зовнішній і внутрішній фактори та їх біологічна роль в організмі добре вивчені: ними виявилися відкритий Смітом в 1948 р вітамін В12 (ціанокобаламін), який міститься в яловичої печінки, нирках, м’ясі, яйцях, і гастромукопротеин, що виділяється додатковими клітинами залоз фундального відділу шлунка. У здорових осіб у шлунку вітамін В12 з’єднується з гастромукопротеином; в результаті утворюється досить стійкий комплекс, що оберігає вітамін В12 від руйнування мікрофлорою кишечника і забезпечує його добре всмоктування, яке здійснюється головним чином у клубової кишці. При анемії Аддісона – Бірмера гастромукопротеин в шлунковому соку хворих (внаслідок вираженого атрофічного гастриту) відсутня, а без нього вітамін В12, що надходить з їжею, руйнується кишковою флорою і не засвоюється організмом – виникає В12-авітаміноз (зазвичай при цьому спостерігається дефіцит і фолієвої кислоти) . В інших випадках В12-фолієвої-дефіцитна анемія є наслідком великих резекцій шлунка, важкого ентериту, підвищеного витрачання вітаміну В12 при вагітності, поглинання його гельмінтами (при ботріоцефалезе), порушень асиміляції цього вітаміну кістковим мозком (ахрестіческая форма захворювання).
Одним з найважливіших моментів біологічної дії вітаміну В12 є активація їм фолієвої кислоти. Фолієва кислота, як і вітамін В12, відноситься до вітамінів групи В. Вона міститься в листі різних рослин, свіжих овочах, бобових, печінці та нирках тварин. В організмі фолієва кислота депонується головним чином у печінці, де знаходиться в неактивному стані. Вітамін В12 сприяє утворенню похідних фолієвої кислоти – фолатів, які, очевидно, і є фактором, що безпосередньо необхідним для кістковомозкового кровотворення. При дефіциті вітаміну В12 і фолатів порушується синтез ДНК, що в свою чергу призводить до порушення поділу клітин, збільшення їх розмірів і якісної неповноцінності. Найбільшою мірою страждають клітини ерітробластіческого паростка: замість еритробластів в кістковому мозку виявляються великі клітини ембріонального кровотворення – мегалобластов. Крім розміру, вони відрізняються від еритробластів рядом особливостей будови ядра і протоплазми, більш раннім і інтенсивним насиченням гемоглобіном в процесі їх диференціювання (ще при ніжною сітчастої структурі ядра), замедленностью мітотичного поділу, а головне – нездатністю дозрівання до нормального еритроцита. Більшість мегалобластів руйнується в кістковому мозку ще в стадії ядерні клітини. Лише незначна кількість мегалобластів проходить диференціювання до без’ядерної клітини (мегалоціти) і надходить у кров’яне русло. Мегалоціти – більш великі і більш насичені гемоглобіном клітини, ніж еритроцити, відрізняються від них морфологічної та функціональної неповноцінністю. Окремо виділяють також фолієвої-дефіцитну анемію, зумовлену порушенням всмоктування фолієвої кислоти при великих резекціях тонкої кишки, важких ентеритах, при тривалому застосуванні деяких лікарських препаратів. Зміни кісткового мозку, крові та клінічна картина такі ж, як при В12-дефіцитної анемії. Відсутність гастромукопротеина в шлунковому соку, так само як і зазвичай спостерігається при цьому захворюванні ахлоргидрия, обумовлені атрофією слизової оболонки шлунка. Деякі вчені вважають, що атрофія слизової оболонки шлунка має не запальне походження, як думали раніше (атрофічний гастрит), а є результатом вродженої недостатності його залозистого апарату, яка проявляється з віком.
На думку інших фахівців, причиною атрофічних змін слизової оболонки шлунка є вироблення організмом хворого антитіл до клітин власного залозистого апарату шлунка, можливо, дещо зміненим внаслідок токсичних впливів або запалення, т. Е. Аутоімунний механізм.
При нестачі другого коферменту вітаміну В12 – дезоксиаденозилкобаламін – відбувається своєрідне порушення жирового обміну з накопиченням метилмалоновой кислоти, токсичною для нервової системи (внаслідок цього і виникає фунікулярний миелоз).
Анемією Аддісона – Бірмера хворіють переважно люди похилого віку; жінки частіше, ніж чоловіки.
Патологоанатомічна картина. Відзначається блідість органів і тканин; можливі дрібні крововиливи. Характерні гемосидероз печінки, нирок, кісткового мозку і дистрофічні зміни в них. Ці зміни спостерігаються також в міокарді, головному і спинному мозку (переважно в бічних стовпах шийного відділу). Кістковий мозок гіперплазований, соковито-червоний, вогнища екстрамедулярного кровотворення маються на селезінці, лімфатичних вузлах. При гістологічному дослідженні клітини червоної крові переважають, виявляється багато молодих форм – мієлобластів. Особливо характерна поява численних великих клітин збоченого еритропоезу – мегалобластів.
Клінічна картина. Хвороба починається непомітно. Поступово прогресує слабкість, з’являються серцебиття, запаморочення і задишка, особливо при фізичному навантаженні, різких рухах, знижується працездатність, погіршується апетит, можливо поташнивание. Нерідко першою скаргою, з якою хворі звертаються до лікаря, є скарга на печіння мови; його причина – характерний для даного захворювання атрофічний глосит. Нерідко у хворих спостерігаються ахіліческіе проноси або, навпаки, виникають тривалі закрепи. Як наслідок дистрофічних змін в нервовій системі виникають шкірні анестезії і парестезії, у тяжких випадках нерідко розбудовується хода – виникає спастичний парапарез, т. Е. Неповний спастичний параліч нижніх кінцівок, зникають колінні рефлекси, можуть спостерігатися розлади функцій сечового міхура і прямої кишки. Всі ці явища об’єднуються поняттям фуникулярного миелоза, обумовленого переважним ураженням бокових стовпів спинного мозку. Спостерігаються ознаки розладу діяльності центральної нервової системи: порушується сон, з’являються емоційна нестійкість і деякі інші симптоми.
При огляді відзначаються бліда забарвлення шкіри і слизових оболонок (звичайно з жовтуватим відтінком внаслідок підвищеного розпаду мегалоцітов та освіти з освобождающегося гемоглобіну білірубіну), деяка одутлість особи. Звертає на себе увагу відсутність схуднення, а в більшості випадків навіть хороша вгодованість хворих. Дуже характерний для анемії Аддісона – Бірмера яскраво-червоний блискучий гладкий (через різку атрофії сосочків), як би полірований мова («гунтеровскій глосит»). Спостерігається також атрофія слизової оболонки рота, задньої стінки глотки, можуть бути виразки як по краях і на кінчику язика, так і на слизовій оболонці рота. Відзначено схильність зубів до каріозної руйнування. Нерідко при натисненні і поколачивания по плоским і деяким трубчастим (особливо великої гомілкової) кісткам визначається болючість – ознака гіперплазії кісткового мозку. Пальпаторно визначається нерезкое збільшення печінки та селезінки.
Зазвичай виявляються зміни серцево-судинної системи: визначаються помірне зміщення лівої межі серця вліво, тахікардія, на верхівці серця в 3/4 випадків вислуховуєтьсясистолічний «анемічний» шум, нерідко також виявляється «шум дзиги» на яремних венах. Пульс м’який, прискорений. У більшості випадків спостерігається гіпотензія. На ЕКГ відзначаються деяке зменшення загального вольтажу, зниження зубця Т і інтервалу S – Т.
Значні зміни в шлунково-кишковому тракті; особливо характерна наявність атрофії слизової оболонки шлунка, яка виявляється при гастроскопії. Нерідко має місце вогнищеве атрофічного процесу, внаслідок якої найбільш змінені ділянки слизової оболонки, розташовані переважно в області дна шлунка, набувають вигляду перламутрових плям. Атрофія може поєднуватися з поліпоподібні потовщеннями складок слизової оболонки шлунка і її поліпозом. Слід мати на увазі, що анемія, в тому числі і типу В12-дефіцитної, може бути одним із симптомів злоякісної пухлини шлунка. У той же час при анемії Аддісона – Бірмера рак шлунка розвивається приблизно у 8 разів частіше, ніж у здорових людей. Тому хворим, що страждають цим захворюванням, слід періодично проводити рентгенологічне дослідження шлунка, а по можливості і гастроскопію. Майже у всіх хворих виявляється ахлоргидрия, що має гістаміноустойчівий характер. Загальна кількість соку, яке визначається за час дослідження, зазвичай також значно зменшено, зміст пепсину в ньому вкрай мало або він не визначається зовсім. Зазвичай ахлоргидрия виявляється за багато років до перших симптомів анемії.
Частим симптомом В12-фолієвої-дефіцитної анемії є підвищена температура, в більшості випадків субфебрильна.
У плазмі крові визначається деяке збільшення вмісту вільного білірубіну внаслідок підвищеного гемолізу червоних кров’яних клітин, особливо мегалоцітов; збільшується вміст плазмового заліза (до 30-45 ммоль / л).
У картині крові характерно різке зниження кількості еритроцитів (іноді до 0,8 × 1012 / л) при порівняно великій насиченості їх гемоглобіном. Так що, незважаючи на зниження загального гемоглобіну крові, колірний показник залишається високим (1,2-1,5). Клітини червоної крові неоднакові за величиною (анізоцитоз), переважають великі еритроцити – макроціти. З’являються особливо великі, злегка овальної форми, інтенсивно забарвлені в червоний колір клітини – мегалоціти, а в багатьох випадках і мегалобластов. Збільшується обсяг кожної клітини. Багато еритроцитів у вигляді овалу, ракетки, півмісяця, т. Е. Спостерігається пойкилоцитоз. Мегалоціти нерідко мають залишки ядра або його оболонки у вигляді тілець Жолли, кілець Кебота. Зміст ретикулоцитів невелике; різке збільшення кількості ретикулоцитів (ретікулоцітарний «криз») спостерігається на тлі лікування вітаміном В12 і є показником початку ремісії. Вміст лейкоцитів крові зменшена, переважно за рахунок нейтрофілів. Спостерігаються еозинопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, зустрічаються нейтрофіли великого розміру з полісегментірованних ядрами.
В пунктаті кісткового мозку кількість клітин червоного паростка різко збільшено, в 3-4 рази більше клітин лейкоцитарного паростка (у нормі зворотне співвідношення). Серед клітин червоного кров’яного паростка в більшій або меншій кількості зустрічаються, а у важких випадках різко переважають мегалобласти. Порушений не тільки еритропоез, але і лейкопоез. Мегакаріоцити також великих розмірів, з многопластового ядром: відшнуруванням тромбоцитів порушена.
Перебіг і ускладнення. У нелікованих випадках захворювання прогресує. В термінальному періоді у багатьох хворих розвивалося коматозний стан (coma perniciosum), що протікало з втратою свідомості, арефлексією, зниженням артеріального тиску, температури тіла, блювотою, мимовільним сечовипусканням.
В даний час при правильно проведеному лікуванні і профілактиці рецидивів випадків смерті від хвороби Аддісона – Бірмера не спостерігається.
Лікування. Проводиться вітаміном В12. У більшості випадків лікування починають середніми дозами вітаміну – по 100-300 мкг, вводячи його підшкірно або внутрішньом’язово 1 раз на день. Через добу після введення першої дози вітаміну в пунктаті кісткового мозку виявляються значні зрушення в бік нормалізації еритропоезу: в процесі розподілу і диференціації молодих форм утворюються клітини все більше нагадують клітини відповідних стадій нормального еритропоезу. На 2-3-ю добу еритропоез повністю нормалізується, на 5-6-й день від початку лікування новоутворені еритроцити починають в значній кількості надходити в кров’яне русло – спостерігається ретікулоцітарний «криз». Кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 20-30 ‰ і лише в подальшому поступово знижується. Зменшується загальна слабкість, відновлюється працездатність хворих, у ряді випадків нормалізується шлункова секреція. Значно повільніше і не завжди повністю ліквідуються явища фуникулярного миелоза. Після відновлення картини крові і максимального усунення симптомів захворювання хворого переводять на підтримуючу терапію малими дозами вітаміну В12 (по 100 мкг щотижня або 2-3 рази на місяць), яку проводять протягом усього життя хворого; періодично потрібно робити клінічні аналізи крові. Подібне лікування забезпечує збереження гарного самопочуття хворого, працездатності і оберігає від рецидивів захворювання.

Посилання на основну публікацію