Хронічна (застійна) серцева недостатність

Клінічна картина
Основні прояви – зниження толерантності до фізичних навантажень, набряки, задишка. Виразність цих ознак визначається тяжкістю серцевої недостатності і переважної дисфункцією правих чи лівих відділів серця.
При дисфункції лівих відділів серця в клініці домінує задишка, обумовлена ​​застоєм крові в легенях. Подібна ситуація може мати місце на певних етапах еволюції вад мітрального і аортального клапана, артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Ізольована правошлуночкова недостатність проявляється застоєм у великому колі кровообігу (спостерігаються набряки, асцит). Вона розвивається у хворих з хронічними захворюваннями легень, при повторних емболіях в систему легеневої артерії, багатьох вроджених вадах серця. Проте в клінічній картині частіше спостерігається змішана серцева недостатність, при якій представлені всі симптоми серцевої недостатності.
Задишка. Це основний прояв лівошлуночкової недостатності. Прийнято розрізняти задишку при напрузі, що виникає при менших, ніж у здорових осіб, фізичних навантаженнях; задишку, що з’являється тільки в горизонтальному положенні, обумовлену переміщенням частини крові з нижньої половини тулуба в судини грудної клітки. У низки пацієнтів в горизонтальному положенні виникають пароксизми задишки (пароксизмальна нічна задишка), зазвичай зменшуються при переході хворого в положення сидячи. Вважають, що в основі пароксизмальної нічної задишки лежить поєднання збільшення кількості крові в грудній клітці зі зменшенням впливів симпатичної нервової системи на міокард в нічний час і пригніченням вночі активності дихального центру.
У багатьох хворих є порушення ритму дихання (дихання типу Чейна – Стокса). В основі задишки, що розвивається при порушенні скорочувальної активності лівих відділів серця, лежить підвищення тиску в легеневих капілярах, що утруднює надходження рідини з інтерстиціальної тканини в венозний відділ капілярів. Результатом цих порушень є збільшення обсягу інтерстиціальної рідини зі збільшенням жорсткості легких (зменшенням еластичності) і зменшенням дихального об’єму. Підвищене кровопостачання легень у поєднанні зі збільшенням обсягу інтерстиціальної рідини може сприяти зменшенню діаметру повітроносних шляхів і підвищенню бронхіального опору, вираженість задишки чітко корелює зі ступенем підвищення тиску заклинювання в легеневій артерії. Посиленню задишки сприяють гіпоксемія, метаболічний ацидоз і роздратування так званих рецепторів натягу, локалізованих в стінці легеневих судин і в інтерстиції. Певне значення належить зниженню рН безпосередньо в дихальному центрі, а також слабкості скелетних дихальних м’язів. Нарешті, прогресуванню задишки при тяжкої серцевої недостатності можуть сприяти випіт (транссудат) в плевральні порожнини і / або в порожнину перикарда, наявність асциту, що утрудняє вільний рух діафрагми.
Слабкість. Відчуття фізичної слабкості характерно для всіх хворих з серцевою недостатністю. Воно обумовлене перерозподілом кровотоку з погіршенням кровопостачання скелетних м’язів через вазоспазма. Крім того, має значення несприятливий вплив на метаболізм скелетних м’язів високих концентрацій катехоламінів, ангіотензину-Н, цитокінів (фактор некрозу пухлини – TNF-a). Зниженню толерантності до фізичних навантажень сприяє і гіподинамія. При тяжкої серцевої недостатності розвивається виражена атрофія м’язів.
Набряки. Набряки є проявом вираженої серцевої недостатності. Вони виникають у тих випадках, коли приріст обсягу позаклітинної рідини перевищує 5 л. Їх поява пов’язана зі збільшенням реабсорбції натрію і води в нирках. Збільшення реабсорбції натрію обумовлено зменшенням швидкості гломерулярної фільтрації, що призводить до збільшення фракції реабсорбіруемого натрію, і перерозподілом внутрипочечного кровотоку (зменшенням кровотоку в мозковому шарі нирки зі зниженням активності противоточного механізму). Характерне для серцевої недостатності підвищення активності симпатичної нервової системи, концентрації ангіотензину-II і альдостерону також безпосередньо сприяють збільшенню реабсорбції натрію.
Посилення реабсорбції води пов’язано як зі збільшенням реабсорбції натрію, так і з підвищенням концентрації в крові вазопресину. Менше значення в розвитку набряків має підвищення тиску у венозному відділі мікроциркуляторного русла, що призводить до порушення надходження в кровотік рідини з інтерстицію.
Характерна для серцевої недостатності відносна ніктурія обумовлена ​​поліпшенням кровотоку в горизонтальному положенні. При вираженій серцевій недостатності виявляються гепатомегалія, наявність рідини в черевній порожнині (асцит), плевральнихпорожнинах (гідроторакс) і в перикарді (гідроперикард). При хронічному застої в малому колі кровообігу переважно над нижніми відділами легких вислухуються «застійні» хрипи, проте навіть при тиску заклинювання в легеневій артерії, рівному 25-30 мм рт. ст., хрипи можуть бути відсутні через збільшення лімфовідтоку з легких.
Розвиток кахексії пояснюється анорексією, порушенням абсорбції в шлунково-кишковому тракті, збільшенням обміну через інтенсивної роботи дихальних м’язів, порушенням протеїн-синтезуючої здатності печінки і атрофією скелетних м’язів. Виразність кахексії чітко пов’язана з підвищенням в крові рівня фактора некрозу пухлини (TNF-a).

Фізикальні дані
Фізикальне дослідження, крім перерахованих вище симптомів, виявляє холодні шкірні покриви і ціаноз. Походження ціанозу обумовлено як зменшенням оксигенації гемоглобіну («центральний» компонент ціанозу), так і погіршенням капілярного кровотоку («периферичний» компонент ціанозу). Істотне уповільнення кровотоку призводить до збільшення екстракції кисню з оксигемоглобіну в периферійних тканинах, що супроводжується зростанням артериовенозной різниці по кисню через менший насичення киснем гемоглобіну венозної крові. При хронічній серцевій недостатності переважає «периферичний» компонент ціанозу з синюшностью вушних раковин, губ, кінчика носа, пальців.
Дослідження серцево-судинної системи виявляє зміни, зумовлені основним патологічним процесом. У більшості хворих є тахікардія, аритмії, при тяжкої серцевої недостатності може відзначатися альтернирующий пульс. Типові для хворих з вираженою серцевою недостатністю збільшення розмірів серця, зменшення інтенсивності I тону (при відсутності мітральногостенозу), наявність патологічних тонів серця (III і IV), що зливаються при тахікардії (діастолічний галоп), а також систолических шумів мітрального і трикуспідального регургітації. При наявності вираженої недостатності правого шлуночка з відносною недостатністю тристулкового клапана, як правило, відзначаються збільшення розмірів абсолютної тупості серця, набухання і пульсація шийних вен і печінки, гепатоюгулярний рефлекс (набухання шийних вен при натисканні на праве підребер’я). Як правило, виявляється артеріальна гіпотензія (АТ систолічний менш 100-90 мм рт. Ст.) З малим пульсовим тиском.
Виразність проявів серцевої недостатності широко варіює. Так, при II функціональному класі (NYHA), крім задишки і тахікардії при звичайному фізичному навантаженні, можлива поява набряків в області кісточок до кінця дня. Однак вони швидко зникають в горизонтальному положенні. При IV функціональному класі всі прояви серцевої недостатності максимальні, у багатьох хворих спостерігаються клінічні та лабораторні ознаки порушень функціонального стану печінки, рідше – нирок.

Лабораторна та інструментальна діагностика
При відсутності ускладнень результати лабораторних досліджень виявляються нормальними. Лише при приєднанні емболії, ниркової та печінкової недостатності виявляються відповідні зміни.
Значно більш інформативними є результати інструментальних досліджень, що дозволяють кількісно оцінити характер і вираженість дисфункції серця.
Електрокардіографічне дослідження у всіх хворих виявляє істотні зміни, значною мірою обумовлені основним патологічним процесом (гіпертрофію і перевантаження різних відділів серця, порушення ритму і провідності, рубцеві зміни).
Рентгенографія органів грудної клітки свідчить про кардиомегалии і різної вираженості застою в малому колі кровообігу: спостерігаються розширення коріння легенів, інтерстиціальний набряк легенів з утворенням ліній Керлі або септальних ліній (наявність рідини в междолькових щілинах з одночасним розширенням лімфатичних судин). Часто виявляється рідина в плевральних порожнинах, особливо справа. Рентгенологічними критеріями кардиомегалии є збільшення поперечного розміру серця у чоловіків більше 15,5 см і більше 14,5 см – у жінок або ж кардиоторакального індексу (відношення поперечного розміру серця до поперечного розміру грудної клітини) – більше 50%.
Використання різних методів, що дозволяють оцінювати системну гемодинаміку, свідчить про зменшення ударного і серцевого обсягів (індексів), уповільненні швидкості кровотоку, збільшенні маси циркулюючої крові і підвищенні загального периферичного судинного опору, обумовленого переважно підвищенням тонусу судин скелетних м’язів і нирок.
В даний час найпопулярнішим методом оцінки стану серця є ехокардіографія. Ехокардіографічне дослідження дозволяє візуалізувати характер структурних змін серця (наявність вад серця, гіпертрофії міокарда, дилатації порожнин, аневризм, патологічних струмів крові і т. Д.).
Крім того, при ехокардіографічні дослідженні оцінюються наявність і вираженість градієнта тиску, стану систолічної (за величиною фракції вигнання) і діастолічної (по швидкості трансмітрального кровотоку) функції міокарда лівого шлуночка.
Клініко-інструментальні зіставлення свідчать про відсутність паралелізму між обсягом камер серця, наявністю і виразністю серцевої недостатності. Більш надійним критерієм при відсутності вад серця є фракція вигнання. Фракція вигнання менше 45% свідчить про порушення систолічної функції лівого шлуночка, а при значеннях менше 30% у більшості пацієнтів відзначаються клінічні прояви серцевої недостатності. Однак залежність між величинами фракції вигнання і тяжкістю серцевої недостатності є відносною. Це може бути обумовлено двома факторами: по-перше, істотним значенням в наявності «компенсації і декомпенсації» екстракардіальних механізмів, по-друге, внеском у розвиток серцевої недостатності у багатьох хворих діастолічної дисфункції, для якої не характерно зменшення фракції вигнання.
Для оцінки функціонального стану міокарда можуть бути застосовані й інші методи (катетеризація порожнин, радіонуклідна вентрикулографія, ангіографія, позитронно-емісійна та комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс). Однак вони досить дорогі і використовуються в спеціалізованих установах для дослідницьких і діагностичних цілей.

Діагноз
Серцева недостатність є ускладненням захворювань серцево-судинної системи, тому при формулюванні діагнозу на перше місце необхідно винести основне захворювання. Оскільки в нашій країні використовується класифікація Н. Д. Стражеско і В. X. Василенко, а в більшості інших країн – Нью-Йоркській Асоціації Серця, то доцільно функціональний клас серцевої недостатності вказувати в дужках. У діагнозі необхідно відображати і деякі прояви серцевої недостатності (асцит, гідроторакс).
Приклади формулювання діагнозу.
1. Ішемічна хвороба серця. Постінфарктний кардіосклероз. Аневризма лівого шлуночка. Серцева недостатність III ф. к. по NYHA.
2. Ревматизм, неактивна фаза. Комбінований мітральний порок з переважанням недостатності. Миготлива аритмія. Політопна шлуночкова екстрасистолія. Серцева недостатність III стадії (IV ф. К. За NYHA). Асцит. Правобічний гідроторакс.

Диференціальний діагноз
При наявності чітких проявів серцевої недостатності її діагноз не становить труднощів. Рідкісні діагностичні помилки можливі у хворих констриктивним перикардитом, який іноді трактується як цироз печінки. Однак навіть фізикальнедослідження (набухання шийних вен) зазвичай дозволяє поставити правильний діагноз. Діагноз підтверджується при рентгенологічному (зменшення пульсації контуру серця, наявність кальцинатів) і особливо ехокардіографічному дослідженнях і вимірюванні тиску у верхній порожнистої вени (значне підвищення при нормі не більше 5 мм рт. Ст.).
Великі труднощі виникають при діагностиці початкових стадій серцевої недостатності, оскільки зниження толерантності до фізичного навантаження, наявність при ній задишки і значної тахікардії можуть бути проявом багатьох захворювань, у тому числі і функціонального характеру (неврозів). За даними багатьох дослідників, гіпердіагностика початкових проявів серцевої недостатності відзначається у кожного другого хворого. Діагноз стає більш достовірним при наявності даної симптоматики в осіб з органічними змінами серцево-судинної системи і дисфункцією лівого шлуночка, яка виникає при ехокардіографічні дослідженні. Істотну цінність при діагностиці початкових проявів серцевої недостатності мають проби з фізичним навантаженням з одночасною реєстрацією артеріального тиску, ЕКГ, параметрів гемодинаміки (ехокардіографія) і зовнішнього дихання. При наявності ранніх проявів серцевої недостатності відзначається більший у порівнянні з нормою приріст числа скорочень серця і дихання, можливе зниження артеріального тиску. Але найбільш надійним критерієм функціонального стану серцево-судинної системи при серцевій недостатності є рівень максимального споживання кисню при ступінчастому зростанні потужності навантаження.
Максимальне споживання кисню – це величина споживання кисню при певному рівні навантаження. Подальше підвищення потужності навантаження не супроводжується збільшенням споживання кисню – утворення енергії в скелетних м’язах відбувається за рахунок анаеробного гліколізу і глікогенолізу, тому вказаний рівень навантаження називають анаеробним порогом.

Перебіг
Перебіг серцевої недостатності характеризується неухильним прогресуванням навіть при використанні всіх сучасних методів терапії. Цьому сприяють збереження і прогресування основного патологічного процесу, що викликав серцеву недостатність, ремоделирование міокарда, приєднання порушень ритму та інших ускладнень.

Посилання на основну публікацію