Вогнепальні рани м’яких тканин обличчя

Вогнепальні поранення м’яких тканин обличчя виникають як під час військових дій, так і в мирний час. Вони можуть бути ізольованими (близько 70 % поранених), а також супроводжуватися пошкодженням кісток лицевого черепа (близько 30 % поранених. Це співвідношення дещо змінюється при різних видах бойових дій — у період Великої Вітчизняної війни у наступі частіше уражалися м’які тканини, а в обороні — вогнепальні поранення кісток лицевого черепа.

Виділяють такі вогнепальні рани щелепно-лицевої ділянки:

1)      дотичні — найлегші за перебігом, клінічно відзначають один рановий канал, власне поверхневу рану;

2)      наскрізні – їх спричинюють травмівні снаряди з великою кінетичною енергією, вони є найтяжчі за перебігом, у них є вхідний і вихідний отвори, краї рани розкриті, при них частіше виникають дефекти тканин у ділянці переважно вихідного отвору;

3)      сліпі — виникали у 46 % поранених в період Великої Вітчизняної війни, їх спричинюють осколки (89 %) та кулі (11 %), клінічно на шкірі визначається тільки вхідний отвір, і при зондуванні можна знайти стороннє тіло, кулю або осколок, які застряли в тканинах.

По відношенню до площин, за якими визначають напрямок руху травмівного снаряда, хід ранового каналу класифікують як поперечний, вертикальний, сагітальний, косий.

Рани м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки можуть проникати у порожнини рота і носа, приносові пазухи (проникні рани), або не проникати в ці порожнини (непроникні рани).

Рани відзначають із наявністю втрати м’яких тканин, тобто із справжніми дефектами, рідше спостерігаються без втрати тканин (несправжні дефекти), але краї ран розходяться внаслідок скорочення мімічних м’язів, набряку м’яких тканин, і тоді рана зіяє, що створює враження про наявність дефекту (80).

Шари вогнепальної рани є типовими: рановий канал (дефект тканин), зона крайового некрозу, зона молекулярного струсу тканин (зона подальших некрозів тканин), зона судинних порушень.

При зміні положення тіла після поранення виникає феномен девіації (викривлення, зсуву, зміщення) вісі ранового каналу, коли подальший його хід не можна прогнозувати по початковій частині каналу (81).

Виникають вогнепальні рани обличчя в різних його ділянках, які відрізняються за анатомо-фізіологічними характеристиками, що впливає на клінічний перебіг ран. Тому рани розрізняють за їх локалізацією, а саме:

  1. Губи та навколоротова ділянка — рани в цій ділянці спричинюють швидкий набряк, рани зіяють, бо тут багато мімічних м’язів, з ротової порожнини витікає слина та їжа, що зумовлює мацерацію шкіри, мовлення змінене, вживання їжі утруднене.
  2. Бічні відділи обличчя — тут виникають глибокі рани, практично завжди ушкоджується слинна залоза й лицевий нерв, проявляються ознаки периферійного паралічу гілок або всього лицевого нерва, з рота витікає слина, через нижню повіку — сльоза, у цій ділянці гірше відбувається регенерація тканин, можливий розвиток значної кровотечі і слинної нориці.
  3. Ділянка носа — вогнепальні поранення цієї ділянки дуже різноманітні: від відсутності дефекту тканин або часткового дефекту носа із значним збереженням його форми до повної відсутності носа, що зумовлює значне спотворювання обличчя постраждалого, але функція дихання при такому пораненні порушується незначно.
  4. Підщелепна ділянка — при пораненні місцевих м’яких тканин виникає їх швидкий набряк, гематоми, можливим є розвиток запального процесу, нагноєння рани, а якщо є ушкодження під’язикового (n.hipoglosus), то це спричинює дисфункцію язика.
  5. Поранення язика — клінічна картина поранення залежить від характеру пошкодження язика, що може бути від саден до повного відриву язика травміним набоєм, осколками зубів, зубних протезів. З рани буде значна кровотеча, і тому є ризик розвитку аспіраційної асфіксії, значної крововтрати та набряку з подальшим розвитком асфіксії обтураційної або стенотичної.
  6. Поранення шиї — набряк виникає дуже швидко і може бути значних розмірів, спричинити звуження верхніх дихальних шляхів, дихання утруднюється і є можливим виникнення стенотичної асфіксії внаслідок набряку або внутрішньотканинної гематоми.

Описані місця переважного розташування сторонніх тіл при вогнепальних пораненнях (за Воячеком):

  1. Поверхневе розташування — під шкірою, у жировій клітковині.
  2. Поверхневе розташування — з ушкодженням кісток обличчя.
  3. Глибоке розташування — у верхньощелепній пазусі, підскроневій ямці, у навкологлотковому або позаглотковому просторі.
  4. У товщі язика — небезпечне розташування, їх видалення є складним.
  5. У товщі м’яких тканин шиї — їх видалення є складним.
  6. У порожнині очної ямки — можливе травмування ока.

Чим глибше розташоване стороннє тіло, тим воно небезпечніше через можливе травмування важливих кровоносних судин і нервів, тим складніше чітко визначити його положення і потім видалити.

Діагностика характеристик рани, ходу ранового каналу, наявності сторонніх тіл є вкрай необхідною для прийняття правильного рішення щодо лікування пораненого. Для цього необхідно вивчити хід ранового каналу (зондуванням, пальпацією, контрастною рентгенографією, рентгенографією із зондом, голкою-маркером), провести рентгенографічне дослідження у

2—3 проекціях, КТ, KT-3D тощо. Однак не всі сторонні предмети, які потрапили в рану, можуть бути контрастними і давати тінь на рентгенограмі. Так, фрагменти одягу, пластмасові травмівні предмети не є рентгеноконтрастними, тому потрібно проводити додаткові методи дослідження, наприклад фістулографію з йодоліполом.

Перебіг ранового процесу характеризується періодичністю, обумовленою біологічно:

1)      до 48 год — головним чином збільшується набряк ушкоджених тканин без ознак інфекційного гнійного запалення — це є найкращий період для проведення первинної хірургічної обробки рани й одночасних ранніх місцевих відновних операцій;

2)      з 3-ої доби до очищення її в процесі інфекційного запалення, до 8— 12-ої доби. У цей період здійснюють переважно консервативне лікування.

3)      з 8— 12-ої доби до 15—20-ої доби — період гранулювання рани, у цей період можуть бути накладені вторинні шви і проведені незначні за обсягом місцеві пластичні операції на м’яких тканинах.

4)      з 15—20-ої доби і до повного загоєння рани — відбувається рубцювання й епітелізація рани, формування рубця закінчується через 6—12 міс. після поранення. У цей період можливі корегувальні операції.

Рішення щодо проведення додаткових місцевих пластичних хірургічних втручань, окрім ушивання рани, потрібно приймати з урахуванням загального статусу постраждалого і ступеня наявної втрати або порушення функцій тканин обличчя.

Хірургічна обробка вогнепальних ран щелепно-лицевої ділянки

Лікування вогнепальних ран є досить складним завданням з огляду на тяжкість поранень, значне травмування тканин і їх бактеріальне забруднення, часті ускладнення запального характеру і понівечення обличчя. Досвід військово-польової хірургії під час Великої Вітчизняної війни дозволив сформулювати такі основні положення військово-медичної доктрини щодо лікування вогнепальних ран, що значно поліпшило результати:

  1. Усі вогнепальні поранення є первинно бактеріально забрудненими.
  2. Єдиним надійним методом запобігання розвитку інфекції в рані є якнайшвидша рання хірургічна обробка рани.
  3. Ранньої хірургічної обробки ран потребує більша частина поранених.
  4. Прогноз лікування і наслідків поранення є найкращим, якщо проведена рання хірургічна обробка рани.
  5. Обсяг медичної допомоги, вибір лікувальних заходів і порядок евакуації залежить не тільки від суто хірургічних показань, але головним чином від бойової та медичної обстановки.

Утім, існує й інша думка, що не всі рани є первинно бактеріально забрудненими, бо куля має температуру в польоті до 150—200 °С, тобто вона є практично стерильною. При потраплянні кулі в ділянку тіла, не закритої одягом і наскрізних пораненнях виникає вторинне мікробне забруднення рани мікрофлорою шкіри, тому рани такого типу не потрібно висікати, а для запобігання розвитку інфекційного запалення слід проводити загальну (антибіотики) і місцеву (у рану — тампони з мазями відповідно до фаз перебігу ранового процесу) терапію (М.Б. Швирков).

Первинна хірургічна обробка ран: рання (у 1-у добу після поранення), відтермінована (через 24—48 год) або пізня (пізніше ніж 48 год після травми). В останніх випадках пораненому відразу призначають антибіотики, які стримують розвиток у рані запального процесу і дають можливість провести первинну обробку рани пізніше. Однак завжди потрібно дотримувати класичного правила, що «ніж хірурга повинен обігнати інфекцію».

Тож, первинна обробка рани має бути: ранньою, одночасною (обробити всі ушкоджені структури), повною (провести з тканинами всі необхідні дії), остаточною (передбачити та запобігти можливим ускладненням після операції).

Завдання первинної хірургічної обробки рани: 1) видалити з рани всі некротичні тканини, (доступні) сторонні предмети, осколки зубів і кісток;

2)      остаточно спинити кровотечу; 3) видалити тканини, які можуть некротизуватися пізніше; 4) ізолювати проникні рани від анатомічних порожнин;

5)      відновити природні отвори обличчя (очна і ротова щілина, ніздрі); 6) при справжніх дефектах м’яких тканин не змістити їх, а накласти обвивний шов (зшити шкіру зі слизовою оболонкою порожнини рота, а дефект залишити до загоєння рани й наступного лікування); 7) ушити рану.

Обробка ран на обличчі має особливості. Завдяки високому регенераторному потенціалу тканин максимальне збереження тканин, оскільки їх втрата на обличчі призводить до його понівечення і порушення важливих функцій.

Для ушивання ран відповідно до виду їх первинної хірургічної обробки використовують різні шви: 1) первинний глухий шов — на свіжу рану; 2) первинний неглухий шов — на свіжу рану при вірогідності запальних ускладнень; 3) первинний відстрочений шов — на рану давністю до 2—4 діб за умови попереднього приймання антибіотиків; 4) ранній вторинний глухий шов — на гранулюючу поверхню рани без вираженої ексудації; 5) пізній вторинний шов — на рану з наявністю грануляційної тканини і рубців.

Пластинкові шви. Окрім класичних швів, для закриття рани м’яких тканин використовують пластинкові, які виконуються ниткою, опорними нашкірними пластинками та рухомими по нитці фіксаторами, які стискають нитку. Пластинкові шви використовують за неможливості внаслідок значного набряку м’яких тканин звести краї рани і закрити її повністю вузловими швами.

Ці шви виконують такі функції: 1) утримують м’які тканини на місці і запобігають подальшому розходженню в сторони країв рани (утримувальні шви); 2) зменшують тиск швів на рану і запобігають прорізуванню швів (розвантажувальні шви); 3) направляють клапті м’яких тканин у потрібному напрямку (направляючі шви); 4) зближають краї рани у міру зменшення набряку м’яких тканин (зближувальні шви).

Вочевидь, крім зазначеного, постійний вплив на м’які тканини пластинковими швами призводить до деякого подовження-розтягування цих тканин, що сприяє зменшенню наявного справжнього дефекту шкіри і м’язів.

Знеболювання при первинній хірургічній обробці вогнепальних ран обирають із урахуванням загального та місцевого статусу пораненого. Більш ефективним є комбіноване використання місцевого інфільтраційного, провідникового або центрального знеболювання із загальним — внутрішньовенним або інгаляційним. Для зниження ризику розвитку місцевих запальних ускладнень у знеболювальний розчин для інфільтраційного знеболювання можна додавати антибіотики, що поліпшує загоєння рани.

Типова послідовність первинної хірургічної обробки вогнепальних ран щелепно-лицевої ділянки є такою. Спочатку обробляють операційне поле і рану, виконують знеболювання і гемостаз, потім ретельно ревізують рану і визначають її розміри, конфігурацію, глибину, пошкоджені тканини, наявність тканинних кишень, проникність в анатомічні порожнини. Після цього висікають некротичні та нежиттєздатні тканини, розкривають тканинні кишені для створення кращих умов для відтоку ранового ексудату.

Ушивати рани починають із відтворення анатомії природних анатомічних отворів — ротової та очної щілини, ніздрів, для чого використовують наявні клапті прилеглих тканин. Потім ушивають ділянки сполучення рани, якщо вона проникна, із прилеглими анатомічними порожнинами для ізоляції ранової порожнини від порожнини рота, носа, інших приносових пазух, чим зменшують інфікування рани ротовою рідиною, слизом носа. Наступні етапи — пошарове ушивання тканин з дренуванням рани.

Якщо пошкоджені вивідні протоки слинних залоз, то в периферійну частину протоки вводять трубку-катетер, виводять її в рану, потім з рани вводять трубку в центральний відрізок протоки і протоку зшивають на цій трубці, яку залишають у протоці на 7—10 діб, до загоєння рани. Аналогічно на катетері зшивають і пересічені сльозові протоки.

Пошкоджені слинні залози ретельно ушивають прилеглими м’якими тканинами, а після операції для запобігання виникненню слинних нориць призначають спеціальну щадну дієту.

Вторинна хірургічна обробка ран показана за наявності розходження країв рани внаслідок запального процесу, некрозу тканин, які залишилися не видаленими під час первинної хірургічної обробки рани, вторинних кровотеч, виявлення в рані не видалених раніше сторонніх тіл, секвестрів, необхідності ізолювати рану від прилеглих анатомічних порожнин, потреби поліпшити положення м’яких тканин для відновлення важливих функцій та естетичного вигляду обличчя тощо.

Проводять її тільки після закінчення гострої фази запального процесу, відсутності вираженої гнійної ексудації та наявності грануляційної тканини, а також процесів рубцювання і крайової епітелізації ранової поверхні.

Зазвичай вторинна хірургічна обробка рани є менш травматичним та широким втручанням, ніж первинна, тому знеболювання обирають типовим чином відповідно до клінічних умов.

Гемостаз та видалення сторонніх тіл проводять за класичною технікою, але, якщо при вторинній кровотечі тканини в рані не утримують гемостатичні шви, то переходять до перев’язки артерії на протязі. Потім видаляють зайві ділянки грануляційної тканини, рубцеву тканину, адаптують краї рани і всі клапті шкіри, за необхідності виконують пластичні втручання і рану пошарово ушивають адекватними швами.

Післяопераційний період ведуть типовим чином.

Можливим ускладненням запобігають ретельним виконанням всіх етапів оперативного втручання, адекватним веденням хворого після операції — призначенням протизапальної та інших видів терапії.

Посилання на основну публікацію