Систолічний екстратон

Систолічний екстратон – це короткі дзвінкі високочастотні додаткові тони в систоле, обумовлені анатомічними і гемодинамічними змінами в серці і судинах. Розрізняють:
1) ранній систолічний тон, або тон вигнання, який поділяється на:
– Аортальний тон вигнання (вислуховується у II межреберье справа) – з’являється при стенозі і недостатності аортальних клапанів;
– Пульмональний тон вигнання (вислуховується в II міжребер’ї зліва) – спостерігається при легеневій гіпертензії. Визначається після I тону і обумовлений відсунутою вібрацією останньої частини тони, пов’язаний з відкриттям півмісяцевих клапанів і коливанням стінок аорти;
2) середній систолічний клацання, яке вислуховується на верхівці, в середині систоли, спостерігається при пролапсі мітрального клапана.
При вислуховуванні серця у кожного хворого необхідно визначити силу і ясність, тембр, частоту виникнення і ритм тонів, а також наявність або відсутність шумів і їхнього характер. Сила і ясність тонів є найбільш важливими з перерахованих показників. У здорової людини тони прослуховуються досить чітко і звучно над усією поверхнею серця, однак найбільшою ясності вони досягають на верхівці, в області V міжребер’я. Посилення обох тонів серця може спостерігатися під впливом різних внесердечних (тонка грудна стінка, фіброз легенів, внаслідок чого серце щільніше прилягає до грудної стінки, високе стояння діафрагми, що також наближає серце до грудної стінки, або метеоризм, що створює резонанс) або серцевих (посилення серцевої діяльності при хвилюванні, фізичному навантаженні, високій температурі) чинників.
Ослаблення обох тонів серця може спостерігатися при наступних обставинах: 1) непритомності або іншій формі гострої судинної недостатності; 2) порушенні скорочувальної активності міокарда (інфаркт, міокардит, кардіосклероз і т. Д.); 3) різних внесердечних факторах (товста грудна стінка, емфізема легенів, рідина в порожнині перикарда). У цих випадках прийнято говорити про глухих або приглушених тонах серця. Отже, необхідно розрізняти ясні тони серця, приглушені і глухі. Часто відзначаються посилення і ослаблення якого-небудь одного тону.
Посилення I тону на верхівці серця може бути пов’язано з положенням стулок АВ-клапанів перед систолой шлуночків, анатомічними особливостями клапанів і швидкістю скорочення шлуночків, точніше – з силою захлопування цих клапанів.
Ослаблення I тону на верхівці серця зазвичай спостерігається при ураженні міокарда або зміну самих клапанів, що призводить до порушення їх змикання. Певне значення мають високе стояння клапанів до моменту початку систоли шлуночка, а також частота серцевих скорочень.
На зміну звучності II тону впливають швидкість підвищення тиску в судинах, стан стулок клапанів і розташування судин щодо грудної стінки. Тому посилення II тону на аорті спостерігається при підвищенні артеріального тиску, психічному збудженні, сопровождающемся артеріальною гіпертонією, і ущільненні клапанів при атеросклерозі або сифілітичному поразці. Ослаблення II тону на аорті спостерігається при порушенні скорочувальної активності ЛШ, порушенні змикання клапанів аорти.
Посилення II тону на легеневій артерії спостерігається при тонкій грудній клітці і при «збудженому серце» у молодих людей. Серед різних патологічних станів, що супроводжуються посиленням II тону на легеневій артерії, можна відзначити стеноз лівого АВ-отвори, при якому наростання слабкості ПЖ супроводжується послабленням II тону. Тому цей симптом має певне діагностичне значення. Крім того, він може відзначатися при недостатності ЛШ, легеневої гіпертензії та при незаращении артеріальної протоки.
Ослаблення II тону виявляється при недостатності ПЖ і рідко зустрічається стенозі легеневої артерії.
Зрідка виявляється IV тон, який є додатковим тоном в пресістоле і пов’язаний зі скороченням передсердь. Частіше він реєструється на фонокардиограмме і може вислуховуватися як дуже глухий перед I тоном. За своїми звуковим характеристикам IV тон нізкочастотен, частіше вислуховується в осіб старших вікових груп, звичайно в положенні хворого лежачи.
IV тон складається з двох частин – передсердної (нечутній) і шлуночкової, пов’язаної з його наповненням. Прийнято вважати, що раптове додаткову напругу і вібрація клапанного апарату є джерелом слабкого низькочастотного звуку, позначеного як фізіологічний IV тон. Спостерігається він у кінці діастоли.
Патологічний IV тон виникає при наступних умовах, коли створюються сприятливі моменти для його виникнення:
1) уповільнення передсердно-шлуночкової провідності;
2) ГЛШ, при якій не наступає релаксація на початку діастоли;
3) ураження міокарда, коли шлуночок не може швидко розширитися у фазі діастоли, в момент його заповнення.
Тембр тонів залежить від стану клапанного апарату і м’язи серця. Він може бути низьким, іноді – високим, коли з’являються дзвінкі, часто з металевим відтінком тони, що зазвичай пов’язано з ураженням клапанів.
Частота тонів змінюється в широкому діапазоні. Частота серцевих скорочень може вимірюватися за частотою виникнення тонів (вважають тільки I тон). При цьому слід пам’ятати, що число скорочень шлуночків може не відповідати пульсу на променевій артерії.
Ритм тонів визначається нерівномірністю проміжків між ними. Якщо пауза між I і II тонами стає рівною паузі між II і I, прийнято говорити про Маятнікообразний ритмі, так як у хитного маятника звукові феномени виникають через рівні проміжки часу. Якщо у такого хворого є ще й тахікардія, то мова йде про ембріокардія, оскільки цей ритм нагадує серцебиття плода. Такі зміни ритму відзначаються зазвичай тільки при значній патології серця. У здорової людини спостерігається правильне чергування тонів. Такий ритм називається правильним. Порушення правильних чергувань серцевих скорочень називається аритмією.
Тони серця складаються з декількох компонентів. Так як вони виникають одночасно і синхронно, то сприймаються у вигляді тільки двох тонів. Якщо ж які-небудь складові частини тони будуть випереджати або відставати від інших складових частин, то єдиного тону не вийде. Це сприймається як поява двох тонів замість одного. Якщо вони відокремлені один від одного досить довгою паузою, то говорять про роздвоєння, якщо ж ця пауза мала – про розщеплення тону. Роздвоєння або розщеплення можуть спостерігатися у відношенні як I, так і II тону. Роздільна I тону сприймається як звуковий феномен «та-та-там», а II тону – «там-та-та».
Виникнення феномена роздвоєння I тону пояснюється асинхронним скороченням обох шлуночків, що призводить до неодновременному закриттю мітрального і трикуспідального клапанів. Відзначається при гіпертонії, атеросклерозі, зрідка – при недостатності клапанів аорти. Зона вислуховування патологічного роздвоєння досить велика – IV-V міжребер’я. Роздвоєння або розщеплення I тону зрідка спостерігаються без патології у молодих людей в кінці вдиху або видиху, а також після фізичного навантаження. Першим при цьому захлопується двостулковий клапан. Фізіологічне розщеплення I тону найкраще вислуховується досередини від верхівки серця в V міжребер’ї. Важливою рисою фізіологічного розщеплення I тону є його мінливість. На фонокардиограмме (ФКГ) виявляється поділ на дві частини головного компонента I тону, причому частота і амплітуда коливань другій частині більше, ніж першої. Іноді амплітуда і частота коливань обох частин однакові. Обидві групи коливань перервані паузою, що не перевищує 0,02 с.
Роздвоєння або розщеплення II тону досить часто зустрічається в фізіологічних умовах і найкраще вислуховується в II-III міжребер’ї зліва від грудини. Фізіологічне роздвоєння не завжди спостерігається і залежить від дихання і положення тіла. Затримка дихання під час видиху викликає зникнення розщеплення під час всього періоду апное. На ФКГ виявляються дві групи осциляцій, що утворюють II тон, які відокремлені один від одного паузою тривалістю 0,01-0,02 с. Іноді вони слідують один за одним без інтервалу. Роздвоєння II тону виникає при асинхронному закритті півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії. Зазвичай наголошується запізнювання закриття клапанів легеневої артерії. Це пояснюється великим припливом крові в правий шлуночок під час вдиху внаслідок зменшення внутригрудного тиску в цій фазі дихання.
Патологічне розщеплення або роздвоєння II тону має той самий механізм, що у I тону. Він відрізняється великою постійністю, ширшої іррадіацією і виникає при запізненні електричного збудження ПЖ або його механічного спорожнення, а також при занадто ранньому закритті півмісяцевих клапанів аорти. З патологічних станів, що супроводжуються роздвоєнням або розщепленням тону, необхідно вказати на стеноз лівого АВ-отвори, стеноз гирла легеневої артерії, блокаду ніжки передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса).
Окремо виділяється тричленної ритм, обумовлений виникненням нових звукових феноменів, а не роздвоєнням тонів серця: фізіологічний III тон, мітральний тричленної ритм при стенозі лівого АВ-отвори і ритм галопу (табл. 2.3).
Ритм галопу, аускультативно нагадує ритм скачущей галопом коня, вперше був описаний Шарселле в 1838 р, пізніше детально вивчений Буйо (1847 р) і Потеном (1875 г.). Ритм галопу сприймає вигляді тричленного ритму, три окремих тони якого чітко ізольовані один від одного і розташовані на однаковій відстані. Всі тони відтворюються рівномірно, без звичайної довшою паузи. Більшою мірою звучним при цьому виявляється зазвичай III, рідше – II тон. Ритм галопу пояснюється тим, що до двох звичайним приєднується III тон, що розташовується або наприкінці діастоли (пресистолический галоп), або на її початку (протодиастолический галоп). Прийнято вважати, що ритм галопу виникає внаслідок вібрації стінки шлуночка під час наповнення його кров’ю. Пружність стінки при цьому повинна бути різко зниженою. Тому ритм галопу завжди виявляється при різкому порушенні скорочувальної активності міокарда, при вираженій серцевій недостатності та інших аналогічних станах. Залежно від місця найкращого вислуховування, іноді розрізняють ритм галопу лівої (вислуховується в області верхівки серця) і правої (вислуховується над нижньою частиною мечоподібного відростка) половин серця. Додатковий тон зазвичай буває більш глухим і менш виразним.

Посилання на основну публікацію