Сечовий синдром

Січовий синдром проявляється протеїнурією і зміною сечового осаду. Найбільше значення має протеїнурія.
У здорової людини в разових порціях сечі білок не виявляється, у добовій виявляється до 30 мг альбумінів. Поява білка в сечі обумовлене двома факторами – проникністю білків через базальну мембрану (БМ) клубочків і зворотної реабсорбцией в клітинах канальців.
Першим бар’єром для проникнення білка в сечу є БМ. Встановлено, що кількість білка, надходить у сечовий простір, обернено пропорційно його молекулярній масі і діаметру молекули. Тобто через БМ у здорової людини можуть проходити тільки низькомолекулярні білки. При цьому БМ виступає в ролі «молекулярного сита». Однак клубочковий фільтр є неоднорідним – основна маса пір має малий діаметр (порядку 3,5-4,2 нм), але поряд з цим зустрічаються і більші пори, які досягають 8 нм. Однак серед них превалюють пори малого діаметру, тому через фільтр гломерулярної БМ можуть проходити молекули білка з низькою молекулярною масою (насамперед альбуміни і трансферин).
Для кращого уявлення необхідно нагадати, що стінка капілярів клубочка анатомічно складається з трьох шарів – ендотелію, БМ і епітелію. Ендотеліальні клітини розташовані досить вільно і не можуть бути перешкодою для проникнення білків, затримуючи тільки формені елементи крові. Але вони покриті гликокаликсом. Далі слід БМ товщиною близько 2-3 мк, яка анатомічно складається з трьох шарів: lamina rara interna (внутрішній), lamina densa (середній щільний шар) і lamina rara externa (зовнішній). Далі сечове простір відокремлюється подоцітамі, «ніжки» яких прикріплюються до БМ. Найбільш щільним і важко проникним є середній шар БМ, між «ніжками» подоцітов також є щілинні простору, які є наступним фільтром для білків і дозволяють тільки білкам низької молекулярної маси проникати через стінку клубочкового капіляра. Нарешті, має значення негативний заряд стінки гломерулярних капілярів, які містять велику кількість сіалових кислот.
Цим обумовлений той факт, що білки, що також мають негативний заряд, не мають шансу «пройти» через капілярний фільтр.
Наступний фактор, що має значення для проникнення білка через клубочковий фільтр, – гемодинамічний. При зниженні швидкості кровотоку з’являються умови, що сприяють підвищенню проникності білка.
Отже, на проникність білка в клубочке впливають такі чинники:
1) величина молекулярної маси, форма і діаметр білка;
2) величина пір в стінці клубочкового капіляра;
3) негативний заряд стінки клубочкового капіляра;
4) швидкість кровотоку в клубочках капіляра.
Тому величина проникності для альбумінів сироватки крові (діаметр молекули 3 нм) становить 1%, для міоглобіну (діаметр молекули 1,95 нм) – 75%, для гемоглобіну (діаметр молекули 3,55 нм) – 3%. При цьому слід враховувати, що загальна поверхня клубочкової капілярів вкрай велика і дорівнює величині поверхні тіла. За умови, що проникність капілярів клубочків в 20-50 разів вище, ніж капілярів інших тканин, в клубочках відбувається ультрафільтрація, а в первинну сечу потрапляє до 75 г білка на добу (за умови, що в добу утворюється до 180 л клубочкового фільтрату). Проте надалі відбувається процес зворотного реабсорбції води і основних складових в канальцях. Майже весь білок, який опинився в первинній сечі, піддається зворотному всмоктуванню в проксимальних канальцях. Цей процес протікає за механізмом піноцитозу. Суть його полягає в тому, що молекула білка спочатку «всмоктується» в клітини проксимальних канальців, де вона з’єднується з лізосомальніферменти. Під впливом цих ферментів білок розщеплюється на більш дрібні складові частини, і останні далі «виштовхуються» в навколишні судини. Тому в остаточну сечу потрапляють тільки залишки не піддалося процесу пиноцитоза білка.
Добова протеїнурія у здорових осіб не перевищує 30 мг. Збільшення вмісту білка в сечі у здорової людини може спостерігатися після надмірних фізичних навантажень, наприклад у солдатів після марш-кидка в повній амуніції на 30-40 км. Це пов’язано з м’язовим розпадом білка – миолиза, що призводить до його різкого збільшення в сироватці крові. Зустрічається також ортостатична протеїнурія. Зазвичай вона спостерігається при вираженому лордозе (т. Е. В осіб, мають викривлення хребта опуклістю кпереди). Для встановлення істинного характеру протеїнурії в цьому випадку рекомендують проводити наступну просту пробу: у хворого після сну збирають ранкову порцію сечі, а потім пацієнт повинен протягом години перебувати у вертикальному положенні (стояти, ходити), після чого знову проводять збір сечі. Потім визначають білок в нічний порції сечі і зібраної після годинного перебування у вертикальному положенні. Якщо в другій порції виявляється хоча б двократне збільшення білка, проба вважається позитивною.
Нарешті, у здорових осіб під час лихоманки також може відзначатися неболь Шая протеїнурія, яка проходить після одужання.
Поява білка в сечі завжди є чинником, який змушує оцінювати стан нирок. За своїм механізмом протеїнурія буває трьох варіантів:
1) преренальная;
2) ренальная;
3) постренальная.
Преренальная протеїнурія спостерігається при різних патологічних станах, не пов’язаних з безпосереднім ураженням нирок. Найбільш наочний приклад – синдром розтрощення, коли внаслідок пошкодження (розтрощення) великого обсягу м’язової маси відбувається розпад тканинних білків і спостерігається їх масивне надходження в кров’яне русло. В результаті при ультрафільтрації в первинній сечі виявляється занадто велика кількість білка, який не встигає піддатися повної реабсорбції, і надлишок цього білка надходить в сечу.
Ренальная протеїнурія пов’язана з ураженням клубочкового фільтра, насамперед БМ, і вказує на патологію нирок. Зазвичай вона досить велика і постійна. До цієї категорії належать випадки протеїнурії, пов’язаної з ураженням канальців, – тут протеїнурія невелика.
Постренальная протеїнурія пов’язана із запальними процесами в сечовивідних шляхах, що призводить до активного злущування епітелію і його розпаду. У результаті відзначається поява білка в сечі. У такому випадку протеїнурія завжди незначна.
По тривалості розрізняють постійну (при патології нирки) і минущу (наприклад, ортостатичну) протеїнурію.
За величиною протеїнурія ділиться на помірну – до 1 г / сут, середньої вираженості – від 1 до 3 г / сут і виражену – більше 3 г / сут.
Нарешті, протеїнурію розрізняють за величиною молекулярної маси білків, яка визначається в сечі. Виділяють селективну (виборчу) і неселективних (Невибірковим) протеїнурію. Це пов’язано з виразністю пошкодження БМ. Коли зміни значні, через клубочковий фільтр проходять білки майже будь молекулярної маси і будь-якого діаметру. Така протеїнурія називається неселективною (зазвичай спостерігається при ГН). У випадку, коли поразки клубочкового фільтра несуттєві (наприклад, при амілоїдозі), в основному проникають тільки білки низької молекулярної маси (альбуміни). Проте останнім часом цим показником не надають великого діагностичного значення. Він іноді може використовуватися в діагностичних цілях – наприклад, при діагностиці амілоїдозу.
Сечовий осад визначається за вмістом еритроцитів, лейкоцитів і циліндрів. Слід пам’ятати, що чіткого розмежування в тому, які саме формені елементи переважають при тій чи іншій формі захворювання, виявити неможливо.

Посилання на основну публікацію