Поразки речовинами нервово-паралітичної дії

Речовини нервово-паралітичної дії (органофосфати) належать до групи фосфорорганічних сполук (ФОС). Це бойові отруйні речовини – зарин, зоман, VX, а також інсектициди й пестициди, які використовуються в побуті та сільському господарстві – дихлофос, хлорофос і ін. Поразка ФОС людей можливо при аваріях на об’єктах з їх виробництва, при застосуванні їх в якості отруйних речовин під час ведення бойових дій, при вчиненні диверсій і терористичних актів.
Патогенез. Токсична дія ФОС пов’язано з їх антихолінестеразним дією. Речовини цієї групи відносяться до необоротних інгібіторів ацетилхолінестерази – ферменту, що розщеплює ацетилхолін в синаптичної щілини холінергічних рецепторів. Зміст ацетилхоліну в мозку підвищується більш ніж в три рази. Отруєння ФОС, по суті, являє собою отруєння ендогенним ацетилхоліном, що накопичується в крові і тканинах внаслідок припинення його руйнування ферментом ацетилхолінестеразою.
Пусковий механізм практично всіх симптомів, що розвиваються при отруєнні ФОС, – перезбудження мускаринових (М) і нікотинових (Н) холінергічних синапсів, локалізованих в нервовій системі. Вплив органофосфатів спочатку пов’язано з активацією постгангліонарних парасимпатичних волокон (М-ефект), що проявляється миозом, брадикардією, вазодилатацією, бронхоспазмом і посиленням бронхіальної секреції, підвищенням тонусу сечового міхура і перистальтики кишечника, гіперсалівацією і сльозотечею. Слідом за цим уражаються симпатичні і парасимпатичні ганглії, центральна нервова система, розвивається параліч скелетної мускулатури (Н-ефект). Безпосереднє смертельне дію органофосфатів пов’язано з ураженням дихальної системи – бронхоспазмом і підвищеної бронхіальної секрецією, паралічем діафрагми і допоміжної дихальної мускулатури і пригніченням дихального центру в центральній нервовій системі.
Клінічна картина. Клінічні прояви отруєння ФОС обумовлені центральним (порушення свідомості, когнітивні розлади, відчуття тривоги і страху, головний біль, запаморочення, порушення зору, рухове занепокоєння, тремор, порушення сну), мускаріноподобних (гіперсалівація, ринорея, сльозотеча, бронхорея, пітливість, міоз, порушення акомодації, брадикардія, посилення перистальтики кишечника, дизуричні розлади) і нікотиноподібні (блідість, тахікардія, гіпертензія, фасцікуляціі, клонічні або тоніко-клонічні судоми, м’язова слабкість) дією даних речовин.
При інгаляції ФОС смерть може наступити вже протягом 1-10 хв після впливу. Резорбція з поверхні шкіри діючої дози високотоксичних речовин відбувається протягом перших 10 хв, проте прихований період може тривати протягом 0,5-2 год.
ФОС надають місцеве і резорбтивна дія. Місцева дія проявляється функціональними змінами органів на місці аплікації, резорбтивна завжди супроводжується порушеннями з боку центральної нервової системи, життєво важливих органів і систем. Інтоксикації можуть бути легкою, середнього і важкого ступеня.
Гостре отруєння триває в середньому 12-24 годин після експозиції токсиканта. При отруєнні малими дозами ФОС в основному спостерігаються симптоми мускаріноподобних (відчуття стиснення і першіння за грудиною, помірна гіперсалівація і ринорея, нудота, болі в животі, пітливість, міоз) і, меншою мірою, центрального (головний біль, запаморочення, відчуття занепокоєння і страху , порушення сну) дії токсиканту. При отруєнні середніми дозами ФОС на тлі помірно виражених симптомів мускаріноподобних і центральної дії токсиканту з’являються і симптоми його нікотиноподібні дії (тахікардія, гіпертензія, фасцікуляціі). Може спостерігатися розвиток гострого психозу, викликаного по делириозно-аментивной або делириозно-онейроіднимі типу. У деяких хворих психомоторне збудження може змінюватися пригніченням свідомості аж до сопору. При отруєнні високими дозами ФОС спостерігається порушення свідомості аж до глибокого сопору або коми, судоми (затяжні тоніко-клонічні судоми прогностично більш несприятливі, ніж короткочасні клонічні), диспное, міоз, фасцікуляціі на тлі резчайших соматовегетативних проявів. Гинуть уражені, як правило, від зупинки дихання центрального (пригнічення дихального центру) або периферичного (параліч дихальної мускулатури) генезу.
Проміжний синдром розвивається до 4-6-ї доби після експозиції. Даний синдром був вперше описаний в 1987 р і названий так, оскільки він передує відстроченим ефектам ФОС. Вважається, що його патогенез пов’язаний з порушеннями в нервово-м’язовому з’єднанні на пресинаптичних рівні. Клініка цього синдрому представлена ​​переважно поразкою черепних нервів, паралічами і парезами в дистальних відділах кінцівок і довгих м’язах спини. Іноді клінічна картина представлена ​​миопатического синдромом. Дихальна мускулатура в патологічний процес втягується дуже рідко, але у разі її поразки потрібні реанімаційні заходи і штучна вентиляція легенів.
Наслідки отруєння органофосфати формуються через 2-3 тижнів. і характеризуються розвитком відстроченої невропатії. Вважається, що патогенез даної невропатії не пов’язаний з безпосередньою дією органофосфатів на холіноестеразу, а обумовлений процесами фосфорилювання і подальшого розпаду (деалкілування) деяких інших естераз. Морфологічно це проявляється характерними змінами периферичних нервів (валлеровского дегенерація аксонів, вторинна демієлінізація, проліферація шванновских клітин), спинного і довгастого мозку. Клінічна картина представлена ​​сенсорно-моторної поліневропатією з переважним ураженням дистальних відділів нижніх кінцівок. Спостерігаються оніміння, відчуття поколювання і печіння в ногах, крамп в литкових м’язах. Поступово відчуття втоми в ногах змінюється парезами, а потім і паралічами. У важких випадках можуть залучатися верхні кінцівки, з’являтися сенситивні атактические розлади і дистальні атрофії. Дихальна мускулатура втягується вкрай рідко. Невритического порушення зазвичай оборотні, але іноді призводять до інвалідизації постраждалих. До симптомів ураження периферичної нервової системи приєднуються і центральні дефекти – синдром пірамідної недостатності, спастичність, мозочкова і церебральна атаксії.
Клінічні симптоми ураження фосфорорганічними інсектицидами або пестицидами з’являються, як правило, або при постійній експозиції надмалих субклінічних доз токсиканта (наприклад, у працівників хімічних виробництв, дезінсектор), або при повторній експозиції малих або середніх доз (наприклад, у запилюють поля льотчиків). У цих випадках клінічна картина представлена ​​сукупністю неврологічних, нейропсихологічних і екстраневральних розладів.
До неврологічним симптомів відносяться головні болі, запаморочення, судомний синдром, сенсорно-моторні поліневропатії, міастеноподобние синдром, анизорефлексия, рефлекси орального автоматизму, ознаки ураження лобових часток головного мозку (хапальні феномени, лобова психіка та ін.), Екстрапірамідна недостатність (синдром паркінсонізму, гіперкінези ), вестибулярні розлади, порушення тактильної і вібраційної чутливості, вегетативні розлади.
До нейропсихологическим симптомів відносяться синдром хронічної втоми, порушення короткочасної пам’яті, концентрації уваги, абстрактного мислення, навченості, почуття тривоги, страху, порушення сну, прояви маніакально-депресивного психозу, зниження толерантності до стресу і алкоголю.
Екстраневральние розлади представлені шлунково-кишковими і серцево-судинними порушеннями (у тому числі серцевого ритму), ураженням паренхіматозних органів (печінки, нирок), зниженням гостроти зору, змінами з боку імунної та ендокринної систем, імпотенцією, зниженням лібідо. Крім цього, більшість органофосфатів мають канцерогенну і мутагенну дію.
Принципи лікування отруєнь органофосфати. При гострому отруєнні органофосфати спочатку внутрішньом’язово вводять холінолітики, які є антидотами: атропіну сульфат 2-4 мл 0,1% розчину (у важких випадках – 5-7 мл внутрішньовенно), афин 1-2 мл залежно від тяжкості стану, але не більше 5 мл, дипироксим (реактиватор холінестерази) 1-2 мл 15% розчину. Також проводять повторні зондові промивання шлунка з подальшим введенням ентеросорбентів. Призначають кордіамін. Атропін продовжують вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно протягом 2-3 діб до появи симптомів переатропинизации: сухості шкіри, розширення зіниць, тахікардії та зникнення вологих хрипів у легенях. Дипироксим використовують паралельно введенню атропіну по 2-3 мл 15% розчину 4 рази на день протягом 2-3 днів.
Застосовують форсований діурез, вітаміни В і С, антибіотики, оксигенотерапію. Для купірування судом – сульфат магнію та діазепам (аміназин протипоказаний). При розвитку паралічу дихання проводять інтубацію і штучну вентиляцію легенів. Для усунення поліневропатії, викликаної фосфорорганічними речовинами, рекомендується застосування вітамінів В1, В6, В12, С, Е або полівітамінних препаратів, прозерину, ноотропних і судинних препаратів, фізіотерапії, масажу, лікувальної фізкультури. При виявленні астеновегетативних розладів показані тонізуючі або седативні препарати, вітаміни, психотерапевтичні методики.
Прогноз в основному залежить від дози і виду токсичної речовини, а також від часу, що пройшов з моменту його експозиції до надання першої допомоги. Як правило, гострі отруєння малими дозами ФОС повністю оборотні, а одномоментна експозиція середніх або хронічна експозиція малих доз стає причиною комплексу неврологічних (поліневропатія, стійка вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи) і нейропсихологічних (синдром хронічної втоми, астеновегетативний синдром, когнітивні порушення) розладів. Гострі отруєння високими дозами ФОС зазвичай призводять до летального результату.

Посилання на основну публікацію