Переломы скуловой кости, дуги, костей носа

Скуловая кость – плоская 4-угольная ромбовидная кость, которая формирует среднюю зону лица человека. Выделяют пневматический и склеротический тип ее строения. Костными швами она соединяется с скуловой отростками височной и лобной костей и скуловым отростком верхней челюсти. Она участвует в формировании глазницы, верхнечелюстной пазухи, контуров лица, нижньоочноямковои и верхньоочноямковои щели (39).
Переломы скуловой кости и дуги составляют 6,5-19,4% от всех повреждений костей лицевого черепа. Переломы этой кости возникают при падении на лицо, при локальных ударах в лицо кулаком (17, 18, цветная вклейка), тупым предметом, от удара концовкой животного.
Левая скуловая кость повреждается в 60-65% случаев, правая – в 35-40%. Переломы возникают: 1) по костным швам с другими костями; 2) к костным швов в пределах прилегающих костей; 3) в пределах самой скуловой кости. При этом разрушаются все анатомические структуры, в создании которых поврежден фрагмент кости участвует, дополнительно травмируются нервы, сосуды, нарушается соотношение костей лица и тому подобное. Смещение отломков зависит от направления и величины травмивного силы, тяги мышц, массы кости, отека тканей, действия нижней челюсти и т. Учитывая тот факт, что при переломах скуловой кости и дуги повреждаются и прилегающие кости, целесообразно применять термин «переломы виличного комплекса».
Следует отметить 30-50% пострадавших госпитализируют в челюстно-лицевые отделения больниц поздно, поскольку при переломах виличного комплекса очень быстро развивается коллатеральный отек тканей, который маскирует деформацию лица, поэтому эти переломы часто принимают за ушиб мягких тканей лица, гематому, неврит подглазничного нерва, реже – по переломы верхней челюсти (19 цветная вклейка) и назначают, соответственно, ошибочное лечение или только наблюдения. До 90% этих больных имеют сотрясение мозга, закрытую черепно-мозговую травму различной степени, поэтому они часто находятся в соответствующих отделениях больниц. Только через 7-12 суток, после уменьшения отека проявляется деформация лица (20 цветная вклейка), что свидетельствует о наличии перелома костей лица со смещением отломков и пострадавшего направляют к специалистам.
Обследование. После выяснения жалоб, сбор анамнеза, типичного клинического обследования, объективного осмотра, пальпации, определение костных деформаций, чувствительности кожи лица проводят рентгенографическое исследование состояния костей лица в аксиальной, напиваксиальний, носо-подбородочной проекциях. При необходимости выполняют аппаратные, электрофизиологические методы исследования, КТ (40), KT-3D, МРТ, стереолитографични модели (41). Обычно дополнительно нужны консультации окулиста (на предмет выяснения глазного давления, подвижности глазного яблока, отслойка сетчатки глаза от сосудистой оболочки), невропатолога, других специалистов.
Диагностика. Для рентгенологического исследования наиболее предпочтительны аксиальная и носо-подбородочная проекции. На аксиальной проекции является изображение скуловых дуг с обеих сторон, на носо-подбородочной – четкое изображение состояния нижнего края глазницы, верхнечелюстной пазухи, участки подглазничного отверстия и скуловых костей.
Диагностируют перелом по признакам: деформация костных контуров глазницы, скуловой кости и дуги, увеличение вертикальных и горизонтальных размеров глазницы, уменьшение размеров верхнечелюстной пазухи и нарушение ее пневматизации, приближение скуловой кости (дуги) до коронарного отростка нижней челюсти, потеря симметричности с костями неповрежденного стороны лица. Повреждение нижней стенки глазницы могут ограничиться подглазничным краем, где будет ступенеобразных деформация и нарушение контура глазницы, смещениями отломков в верхнечелюстную пазуху.
Изменения объема глазницы выявляют методом орбитовольюмметрии путем измерения на КТ или с помощью измерения структур глаза и смещение глазного яблока специальным устройством (42) и последующих расчетов.
При необходимости назначают консультации окулиста, невропатолога, оторино-ларинголога и других специалистов.
Классификация переломов. Существуют многочисленные сроки и классификации переломов виличного комплекса, имеющих различный уровень точности, описывают различные признаки и разное количество видов переломов. В 1983 г.. Было предложено объективную классификацию переломов виличного комплекса «1-5 ЗРВ», которая буквами и цифрами точно описывает локализацию и особенности повреждения кости (В. Маланчук).
Цифры (43) означают переломы в типичных местах: 1 – нижнеглазничного края; 2 – внешнего края глазницы; 3 – скуловой дуги; 4 – скуло-альвеолярного гребня; 5 – тела скуловой кости. Буква после цифры означает качество перелома 3 – смещение отломков; Р – подвижность отломков; В – отсутствие обломки. Стрелка вниз указывает на смещение фрагмента внутрь, стрелка вверх – смещение наружу. Если в одном участке более одного повреждения кости, то выставляют соответствующее количество цифр, начиная с перелома, который расположен латерально относительно тела скуловой кости.
После клинико-рентгенологического исследования больного обнаруживают Алфав.- цифровой символ (ЛЦС) перелома. Такая систематизация позволила выявить более 35 вариантов достоверно существующих переломов, 10 из которых являются типичными и составляют до 82% от числа всех переломов скуловой кости (44). Другие переломы нетипичными. С видом перелома скуловой кости и дуги точно соотносятся клиническая картина перелома, методы, сроки и результаты лечения по-страдали.
Классификация переломов скуловой кости и дуги по основным признакам:
– По месту перелома: нижньоочноямковго края, внешнего края глазницы, скуловой дуги, скуло-альвеолярного гребня, тела кости
– По виду перелома: линейные и осколочные, двойные или тройные;
– За давностью: свежие (до 10 суток), устаревшие (11-30 суток), неправильно сросшиеся или несросшиеся (более 30 суток);
– По направлению смещения костных фрагментов: смещение вниз, вниз-внутрь, внутрь;
– По состоянию прилегающих мягких тканей: закрытые и открытые;
– По направлению смещения большого фрагмента кости: внутрь, снаружи, комбинированное смещение (внутрь и снаружи, поворот кости)
– По типу смещения: по оси, по плоскости;
– Типовые и нетиповые (45) переломы.
Наличие общих и местных клинических симптомов зависит от вида перелома и степени смещения отломков. Для совокупности переломов виличного комплекса характерны многочисленные симптомы:
1. Западение или деформация в области скуловой кости и дуги (особенно выражены сразу после травмы).
2. Асимметрия лица за счет отечности мягких тканей и кровоизлияний в средней области лица.
3. онемение в области разветвления подглазничного нерва: полная анестезия щеки, половины крыла носа и верхней губы; если повреждаются ячеистые ветви подглазничного нерва, наступает анестезия десны в области клыки, зубов верхней челюсти.
4. Кровоизлияние в клетчатку век, в белковую оболочку глаза (симптом очков), сужение глазной (повозрастной) щели.
5. При замещении отломков скуловой кости и дуги внутрь отмечают ограничение подвижности нижней челюсти.
6. Кровотечение из носового хода, если вместе с переломом скуловой кости и дуги повреждаются стенки и слизистая оболочка гайморовой пазухи.
7. Диплопия при кровоизлияниях в глазницу, смещение или дефекты и деформации нижнего края глазницы (симптом ступеньки).
8. Изменения в мимических и жевательных мышцах – снижение возбуждения этих мышц, асимметрия их функции.
Не все переломы виличного комплекса имеют все указанные признаки. Клиническая картина некоторых типичных переломов виличного комплекса, встречаются чаще всего (см. 44).
Перелом 1з234з (6 знаков в ЛЦС) – наблюдается чаще всего и отмечается у 30% пострадавших (см. 44; 46). Возникает преимущественно в результате бытовой (81%) и спортивной (8,5%) травмы. Клинически наблюдается ограничение открывания рта (72% случаев), западение скуловой области (81%), ступенька по нижньоочноямковому края (83%), симптом Е.С. Малевича (28%), сближение виишевого отростка и скуловой дуги (64%). Стабильность после репозиции крючком через кожу – 78%.
Перелом 1з23з4з (7 знаков в ЛЦС) – в 18,7% травмированных (см. 44; 47). Клинически: ограничение открывания рта (93%), западение скуловой области (90%), ступенька по нижньоочноямковому края (93%), симптом Малевича (41%), сближение коронарного отростка и скуловой дуги (97%), травма центральной нервной системы ( 38%). Стабильность после репозиции крючком через кожу – 70%.
Перелом зззз (см. 44; 48) – V-образный перелом скуловой дуги (4 знака в ЛЦС) – 10,3% случаев (по клинической картине очень похож на него есть перелом зззз). Клинически определяется западение участка скуловой дуги (87,5%), ограничение открывания рта (до 90%). Стабильность после репозиции крючком через кожу – 76%.
Перелом 1з1з2з34з (9 знаков в ЛЦС) – 1,9% случаев (см. 44; 49). Клинически он очень похож на перелома 1з2з34з, однако смещение кости вниз (2 с) и наличие обломки по нижньоочноямковому края (Изиз) значительно усложняет его лечения.
Перелом 11з234з (7 знаков в ЛЦС) – 2,6% случаев (см. 44; 50). Его клинические проявления очень похожи с переломом 1з234з.
Синдром верхней глазной щели возникает при переломах скуловой кости и других костей средней зоны лица, которые проходят через верхнюю глазную щель, при сжатии чипами этого анатомического образования. Он проявляется в виде офтальмоплегии (паралич мышц глаза), птоза (опущение верхнего века), отсутствия чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка глаза.
Вправление скуловой кости через кожу: положение больного на спине, голова повернута в здоровую сторону. Выполняют центральную или местную анестезию, проводят разрез-прокол по нижнему или верхнему краю скуловой кости или дуги (в зависимости от места перелома) длиной 0,2-0,3 см, однозубый (двузубый) крючок Лимберга вводят через разрез кожи под скуловую кость или дугу и движением наружу проводят вправление отломков. Для повышения силы извлечения при переломах значительной давности используют соответствующие устройства Брагина или Ходорович-Маланчука (53). О репозицию отломков судят по характерному «чавкая» звуком (иногда), устранением деформации и функциональных нарушений. Заканчивают операцию наложением швов на края раны.
Иногда применяют вправление скуловой кости и дуги специальными щипцами (Duchange, 1925), которые накладывают через проколы кожи на верхнем и нижнем краю кости и репонируют ее тягой наружу, после чего небольшие проколы кожи ушивают (54). Используют также раскрытия участков переломов, обнажения концов костных фрагментов, разрушение имеющихся рубцов и репозицию отломков под контролем глаза.
Открытые внутриносовые методы. их выполняют или через полость носа или через верхнечелюстную пазуху. В первом случае после обезболивания прокалывают боковую стенку носа, водят в верхнечелюстную пазуху дугообразный
Клинический опыт показывает, что переломы виличного комплекса относятся к клинически тяжелых и сложных в лечении. Требования к лечению этих переломов оперативным методом: 1) метод репозиции отломков должен соответствовать типу перелома; 2) наносить минимум новых разрезов на лице пострадавшего, но можно использовать уже имеющиеся рубцы; 3) добиваться максимально возможной репозиции с восстановлением важных анатомически и функционально структур (23 цветная вклейка) 4) не инфицировать (по возможности) раневой канал; 5) обеспечить ревизию и санацию верхнечелюстной пазухи; 6) восстановить (при необходимости) положения глазного яблока и функцию глазодвигательных мышц, объем всех тканей глазницы; 7) проводить оперативное лечение как можно быстрее, более простыми методами с меньшей травмой тканей.
После обычного лечения достаточно часто остаются посттравматические деформации, костные дефекты контрфорсов средней зоны лица, дна глазницы (24, 25, цветная вклейка), проблемы со стороны органа зрения (энофтальм, диплопия, нарушение подвижности глазодвигательных мышц, искривление линии смыкания век и т.д. ), что требует дальнейшего сложного лечения у специалистов.
Среди самых сложных в лечении дефектов лицевого черепа, которые возникают после перелома виличного комплекса, воспаление и хирургической санации восстановления контрфорсов средней зоны лица костными трансплантатами (R. Walton)
Оперативное лечение больных с такими деформациями очень сложным – необходимо проведение остеотомий, костной пластики (27 цветная вклейка), пластики мягкими тканями (28 цветная вклейка).
Травматический гайморит возникает у 20-30% пострадавших при неправильном и несвоевременного лечения, наличия нескольких камер в верхнечелюстной пазухе. Из-за наличия парестезии в области иннервации подглазничного нерва больные не испытывают болевого симптома воспаления, которое протекает первично хронически, и поэтому не обращают на это внимание.
Развития травматического гайморита способствует позднее оказания медицинской помощи, осколочное разрушение ее стенок, инфицирование участка повреждения ротовой жидкостью при внутриротовой репозиции кости, отсутствие ревизии и санации верхнечелюстной пазухи, ее многокамерная строение и т.
Лечение травматического гайморита – оперативное, нужно провести санацию верхнечелюстной пазухи и репозицию скуловой кости.

Посилання на основну публікацію