Огляд хворого

Огляд пацієнта зазвичай проводиться слідом за розпитуванням і є першим етапом загального об’єктивного дослідження, починається з першої зустрічі з хворим і триває протягом усього (нерідко досить тривалого) періоду часу збору анамнезу. Перше враження, отримане лікарем від вигляду пацієнта, має істотне значення для діагностики ряду захворювань. Огляд слід проводити при природному освітленні, так як при штучному світлі (особливо лампах денного світла) багато симптомів затушовуються, стають менш вираженими. Зокрема, це відноситься до фарбування шкірних покривів і слизових оболонок, шкірним сипям. Так, наприклад, складно розпізнати досить інтенсивну жовтяничне забарвлення шкіри (жовтяницю), якщо огляд проводиться при електричному освітленні. Починаючому лікаря слід активно розвивати в собі спостережливість, намагатися помічати будь-які, навіть ледь помітні для ока деталі при огляді хворого. Досвід, набутий практикою, дає можливість на підставі даних осмот ра іноді правильно розпізнати хворобу.
Ще в епоху раннього середньовіччя Авіценна писав, що у лікаря повинні бути «око сокола, руки дівчини, мудрість змії і серце лева». Згідно М. Я. Мудрова, відомому терапевта, «лікар повинен виробляти в собі вміння бачити, а не дивитися». Він же вважав, що навчання лікарів слід проводити «при ліжку хворих». Під час спільного огляду пацієнт повинен бути голий. При цьому зазвичай використовується принцип швейцарського лікаря Теофіля Боні (1620-1689 рр.), Який настійно рекомендував лікарям обстежувати хворих строго систематично: зверху вниз, з голови до ніг, що дозволяє не упустити будь-яких важливих деталей.
Багато пізніше М. Я. Мудров писав: «Потрібно пробігти всі місця тіла хворого, починаючи з голови до ніг … вдивитися в обличчя його, очі, лоб, щоки, рот і ніс, на яких часто, як на картині, друкується і змальовується образ хвороби ». Наприклад, наявність одностороннього екзофтальм в більшості випадків є наслідком пухлини головного мозку (рис. 1.1, див. Кол. Вклейку).
Передусім оцінюється загальний стан пацієнта, яке складається з оцінки становища хворого в ліжку і стану свідомості. Загальний стан може бути задовільним, середньої важкості, важким і вкрай важким (термінальним).
Положення хворого
Розрізняють активне, пасивне і вимушене положення пацієнта.
Активне – це таке положення, коли хворий може довільно змінювати його (ходити, лежати, стояти), хоча при цьому можливі хворобливі чи інші неприємні відчуття. Особливо важливо виявити здатність активно рухатися у лежачого хворого, що свідчить про збереження його свідомості, можливості психічного контролю над своєю мускулатурою.
Пасивне положення спостерігається тоді, коли пацієнт через різкої слабості, великої крововтрати або втрати свідомості зберігає придане йому горизонтальне, нерідко вкрай незручне, становище. Найчастіше пасивне положення буває обумовлено важким ураженням опорно-рухового апарату (важкі деформують поліартрити, остеоартрози, ряд захворювань периферичної і особливо центральної нервової системи – інсульти).
Вимушене – положення, яке займає хворий в силу того, що його змушує до цього та чи інша особливість захворювання. Перебуваючи в цьому положенні, пацієнт зазвичай полегшує свій стан. Вимушене положення стоячи спостерігається при стенокардії (напади грудної жаби). У момент появи болю за грудиною пацієнт застигає і проводить весь напад стоячи, не рухаючись, сприяючи зменшенню потреби серця в кисні і тим самим полегшуючи біль або повністю її усуваючи. Найбільш часто вимушене положення сидячи зустрічається у хворих, що страждають різкою задишкою або задухою (частіше в нічні години), незалежно від причин їх виникнення. Так, при нападі бронхіальної астми пацієнт сідає, нахиляється трохи вперед, фіксує руки на спинці стільця або підлокітнику. При цьому він активно підключає допоміжні дихальні м’язи і полегшує експіраторное задуха. Пацієнти з тяжкою серцевою недостатністю приймають вимушене сидяче або напівсидяче положення (orthopnoe). При цьому в опущених нижніх кінцівках скупчується частина венозної крові, таким чином зменшуючи венозний повернення до серця – полегшується задишка. Одночасно кілька опускається діафрагма, збільшується об’єм легенів, що також зменшує вираженість задишки.
Вимушене положення лежачи на хворому боці займають хворі крупозної пневмонією (плевропневмонія) або ексудативним плевритом. При цьому легенева задишка зменшується за рахунок активної екскурсії здорової половини грудної клітки і одночасно дещо зменшуються болі в грудях, пов’язані з ураженням плеври при крупозній пневмонії.
Положення на боці з закинутою назад головою і підібраними до живота ногами характерно для хворих цереброспинального менінгітом (поза «лягавої собаки»). При цьому в деякій мірі зменшується натяг спинномозкових оболонок.
Стан свідомості
У пацієнтів, що знаходяться у важкому стані, оцінюють їхню свідомість. У більш легких випадках воно буває ясним, коли пацієнт чітко орієнтується в часі і сам себе обслуговує, контактний, адекватно відповідає на запитання. Розрізняють чотири ступені порушення свідомості:
1) затьмарення, коли хворий розумно відповідає на поставлені питання, але відповіді звучать уповільнено, відзначається байдуже ставлення пацієнта до свого стану;
2) ступор, або оглушення, коли хворий відносно погано орієнтується в навколишньому середовищі, вкрай повільно, із запізненням, іноді неточно, плутано відповідає на запитання;
3) сопор (отупіння) – глибоке затьмарення свідомості; пацієнт знаходиться в стані «сплячки» і, виведений з нього гучним окриком, погано орієнтується і знову швидко «відключається»;
4) кома характеризується повною втратою свідомості, яке не повертається до хворому, незважаючи на окрик, поштовхи. Наступ коми свідчить про значну тяжкості захворювань, що її обумовлюють. Так, кома розвивається при тяжкому перебігу цукрового діабету (діабетична кома), при значному передозуванні інсуліну (гіпоглікемічна кома), у хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю – ХНН (уремічна кома). Важкі, часом незворотні розлади мозкового кровообігу (крововилив у мозок, тромбози судин) викликають мозкову кому. Всі коми мають серйозний несприятливий життєвий прогноз, найчастіше будучи незворотними.
Протилежним варіантом розглянутих порушень свідомості є збудження центральної нервової системи, викликане іррітатівнимі розладами свідомості. Спочатку хворий неспокійний, збуджений, надмірно реагує на навколишнє оточення, надалі у нього можуть спотворюватися уявлення про світ і оточуючих. При більш глибоких розладах свідомості виникає марення (delirium), при якому настає крайня ступінь збудження: пацієнт намагається вирватися з палати, кудись бігти, в його свідомості виникають зовсім спотворені, що не відповідають реальності уявлення, так звані галюцинації. Описані симптоми зустрічаються у хворих крупозної пневмонією, деякими інфекціями (висипний тиф і ін.), При важкому алкогольному сп’янінні.
Слідом за оглядом положення пацієнта в ліжку і оцінкою його свідомості необхідно охарактеризувати вираз обличчя, статура і конституціональна тип.

Посилання на основну публікацію