Огляд грудної клітки

Значну роль в діагностичному процесі відіграє огляд грудної клітки. Багато питань, що виникають у лікаря при огляді грудної клітини хворого, вирішуються практично при першому погляді на нього. Звертають увагу на наступні параметри:
– Форма грудної клітки у пацієнта;
– Положення хворого в ліжку (чи є зміни, пов’язані з патологією легень);
– Ритм і тип дихання (правильний або змінений);
– Частота дихання (у цьому випадку мова йде про грубі порушення – різке уражень або почастішання дихання);
– Наявність ціанозу.
До огляду форми грудної клітки слід оцінити конституцію пацієнта. Відповідно до класифікації М. В. Черноруцкому, розрізняють нормостенический, гиперстенический і астенічний типи грудної клітки.
Для нормостеніческой грудної клітки характерно співвідношення між переднезаднім і бічним розмірами приблизно 0,65-0,7 (рис. 3.1). Таким чином, зовні нормостеническая грудна клітка справляє враження пропорційною. Головною відмітною ознакою даного виду грудної клітки є прямою, 90 °, надчеревній кут. Плечі відстоять від шиї під прямим кутом, лопатки щільно прилягають до спини. Хід ребер спереду – горизонтальний. При ожирінні конфігурація деяких ознак змінюється.
Для гиперстенической грудної клітки співвідношення між переднезаднім і бічним розмірами коливається в межах 0,75-0,8. Тому грудна клітка виглядає широкою. Надчеревній кут перевищує 90 °, т. Е. Тупий. Плечі широкі, відходять від шиї прямо, лопатки прилягають до спини. Хід ребер – горизонтальний (рис. 3.2).
Астенічна грудна клітка зовні виглядає плоскою і вузькою за рахунок значного перевищення поперечного розміру по відношенню до Переднезадняя. Співвідношення переднезадніх розмірів до поперечних – менш 0,65. Надчеревній кут гострий, менш 90 °. Плечі відносно вузькі, відходять від шиї під тупим кутом, лопатки відходять від спини, їх кути добре помітні. Над-і підключичні ямки виражені, ключиці підкреслені на тлі передньої поверхні грудної клітки. Хід ребер спрямований косо вниз. Розвиток підшкірної жирової клітковини може значно згладити вираженість над- і підключичних ямок, вистояніе кпереди ключиць. Зовні у таких людей грудна клітка виглядає менш плоскою і вузькою. Однак основні характеристики обговорюваної форми грудної клітки – гострий надчеревній кут і косо вниз розташовані ребра – не змінюються (рис. 3.3).
Питання про переважному розвитку мускулатури плечового пояса і грудної клітки у людей з різними конституціональними типами досить діськутабелен, оскільки фізична активність, можливість занять фізичною культурою і спортом у кожного хворого виключно індивідуальні. Доцільно ще раз підкреслити, що всі перераховані типи грудної клітки є нормальними.
Розрізняють такі основні форми грудної клітки:
1) правильна, відповідна конституціональному типу;
2) бочкообразная, емфізематозная;
3) рахітіческая.

Емфізематозная грудна клітка – найбільш часто зустрічається патологічна форма грудної клітини (рис. 3.4). Як випливає з назви, на формування даної форми впливає розвиток емфіземи легенів, т. Е. Здуття альвеол із зменшенням еластичності легеневої тканини, яке в підсумку призводить до значного збільшення залишкового об’єму легенів. Зовні форма грудної клітки при емфіземі легенів схожа на гіперстенічний, так як за рахунок здуття легень хід ребер стає горизонтальним, переднезадний розмір наближається до поперечного, над- і підключичні ямки спочатку згладжуються, а потім, у міру прогресування емфіземи легень, вибухають.
Емфізема легенів може розвинутися у пацієнта з будь-якої вихідної конституціональної формою грудної клітки. Найчастіше вона зустрічається у хворих, що страждають хронічним бронхітом, бронхіальною астмою.
Рахитическая грудна клітка. Скелет такої форми грудної клітки формується в ранньому дитинстві на тлі вираженого рахіту. Тому часто у пацієнтів додатково виявляються так звані «рахітичні чотки» – потовщення в місці з’єднання реберних хрящів з грудиною, що є безперечною ознакою перенесеного в дитинстві рахіту. Зовні рахітіческая грудна клітка характеризується наявністю на передній поверхні гребневидная виступу, це і зумовило інша її назва – «курячі груди» (рис. 3.5). Поперечний розріз такий грудної клітки нагадує трикутник з вершиною на грудині.
Окремо виділяють воронкоподібну грудну клітку. Дана назва, як і попереднє, історичне і пов’язано з впливом рахіту на кісткову систему в дитячому віці. Лікарі спостерігали у дітей, зайнятих шевським ремеслом, вдавление на грудині – в тому місці, де швець впирається грудьми в шевську колодку. Звідси з’явився термін «груди шевця». Однак дане твердження було помилковим. У сучасних умовах, коли діти навряд чи займаються непосильним шевським промислом, воронкообразная грудна клітка зустрічається нерідко. Існує думка, що така грудна клітка є варіантом аномалії розвитку кісткової системи (рис. 3.6).

Діагностичне значення має виявлення асиметрії грудної клітки.
Збільшення розмірів одній з половин грудної клітки може спостерігатися у фізіологічних умовах у виражених правшів або, навпаки, у лівш. При патології цей симптом характерний для наявності значного обсягу рідини (транссудат або ексудат) або газу (пневмоторакс) в плевральній порожнині на боці збільшення. Значно рідше і менш виражено збільшення грудної клітки на стороні локалізації крупозноїпневмонії.
Зменшення однієї половини грудної клітки спостерігається після пульмонектомії, в цьому випадку є відповідний післяопераційний рубець.
Частою причиною втяжения одній з половин грудної клітки є формування масивних рубцевих процесів в легеневій тканині після перенесеного туберкульозу, довгостроково існуючого обширного абсцесу легені.
Ателектаз легені, т. Е. Спадання тканини легені різного ступеня вираженості внаслідок непрохідності бронха або здавлення його пухлиною, також може спричинити зменшення або втягнення половини грудної клітки.
Збільшення і зменшення однієї з половин грудної клітки часто поєднується з відставанням цієї половини в акті дихання.
Зменшення рухливості або відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання може спостерігатися при масивному ущільненні легеневої тканини, запаленні плеври, переломах ребер, міжреберних невралгіях, міофасциальний синдромі. При ураженнях центральної нервової системи, що супроводжуються гемипарезами (парезами або паралічами м’язів на одній стороні), дихальні екскурсії можуть бути обмеженими на ураженій стороні.
Оцінку дихальних екскурсій грудної клітки слід проводити при достатньому освітленні, причому джерело світла рекомендується розташувати збоку, так, щоб підкреслити вираженість межреберий. Найбільш явно асиметрія дихальних екскурсій проявляється в рухах міжреберних проміжків і кутів лопаток.

Посилання на основну публікацію