Лікарсько-трудова та військово-медична експертиза

Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах України було затверджено наказом міністра оборони України від 14.08.2008 № 402. У наказі зазначено, що «Військово-лікарська експертиза визначає придатність за станом здоров’я до військової служби призивників, військовослужбовців та військовозобов’язаних, установлює причинний зв’язок захворювань, травм (поранень, контузій, каліцтв) та визначає необхідність і умови застосування медико-соціальної реабілітації та допомоги військовослужбовцям».

Військово-лікарська експертиза — це медичний огляд допризивників, призивників; військовослужбовців та членів їхніх сімей (крім членів сімей військовослужбовців строкової військової служби); військовозобов’язаних, резервістів (кандидатів у резервісти); громадян, які приймаються на військову службу за контрактом; кандидатів на навчання у вищих військово-навчальних закладах та військових навчальних підрозділах вищих навчальних закладів Міністерства оборони України, учнів військових ліцеїв; колишніх військовослужбовців; працівників Збройних сил України, які працюють у шкідливих і небезпечних умовах праці та залучаються до роботи з джерелами іонізуючого випромінювання, компонентами ракетного палива, джерелами електромагнітних полів, лазерного випромінювання, мікроорганізмами I—II груп патогенності; працівників допоміжного флоту Військово-Морських сил Збройних сил України (BMC ЗС України); визначення ступеня придатності до військової служби, навчання у вищих військових навчальних закладах, роботи за фахом; установлення причинного зв’язку захворювань, травм (поранень, контузій, каліцтв) військовослужбовців, військовозобов’язаних, резервістів.

Основні завдання військово-лікарської експертизи є: добір громадян України, придатних за станом здоров’я до військової служби, для укомплектування Збройних сил України; аналіз результатів медичного огляду та розробка заходів щодо комплектування Збройних сил України особовим складом, придатним до військової служби за станом здоров’я; контроль за організацією і станом лікувально-оздоровчої роботи серед призивників, аналіз результатів і розроблення пропозицій із удосконалення цієї роботи; контроль за організацією, проведенням і результатами лікувально-діагностичної роботи у військових, цивільних лікувальних закладах та медичних підрозділах військових частин, що стосується військово-лікарської експертизи; надання методичної та практичної допомоги з питань військово-лікарської експертизи військово-лікарським комісіям, лікувальним закладам Міністерства оборони України; визначення причинного зв’язку захворювань, травм (поранень, контузій, каліцтва) у військовослужбовців, військовозобов’язаних, резервістів, які призвані на збори, осіб, звільнених із військової служби, а також причинного зв’язку захворювань, поранень, які заподіяли військовослужбовцям смерть; розроблення спільно з головними медичними спеціалістами Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ України) і Міністерства оборони України вимог щодо стану здоров’я призивників, кандидатів на навчання у вищих військових навчальних закладах, військовослужбовців, громадян, які приймаються на військову службу за контрактом, резервістів для найдоцільнішого використання їх на військовій службі; визначення ступеня придатності військовослужбовців до військової служби у зв’язку з їх звільненням; проведення наукової роботи з питань військово-лікарської експертизи; підготовка кадрів для військово-лікарських комісій.

Для проведення військово-лікарської експертизи створюються військово-лікарські комісії, штатні та позаштатні (постійно і тимчасово діючі). Штатні військово-лікарські комісії є військово-медичними закладами. Вони мають гербову печатку, кутовий штамп та утримуються за окремим штатом. До штатних військово-лікарських комісій належать: Центральна військово-лікарська комісія; військово-лікарська комісія регіону; військово-лікарська комісія евакуаційного пункту; військово-лікарська комісія пересувної госпітальної бази.

У штат військово-лікарської комісії входять терапевт, хірург, рентгенолог, офтальмолог, психіатр, невропатолог, стоматолог, отоларинголог, дерматолог.

Поняття придатності військовослужбовця до військової служби не є постійним і залежить від ряду факторів: досягнень медичної науки й практики; технічного оснащення збройних сил і медичної служби; потреби військ в особовому складі; військово-політичної та економічної ситуації в країні; військової спеціальності пораненого; звання військовослужбовця тощо.

Військово-лікарські комісії приймають постанови такого змісту:

1)      придатний до військової служби;

2)      непридатний до військової служби;

3)      потребує: звільнення, відпустки, направлення, додаткового харчування, переведення, лікування, спостереження на термін до         (указати    дату),

навчання, супровідника (указати особу);

4)      обмежено придатний до військової служби;

5)      тимчасово непридатний до (указують вид дій, служби, роботи);

6)      у зв’язку з нетранспортабельністю переїзд до протипоказаний

(приймається для членів сімей військовослужбовців);

7)      протипоказань до виходу в море на підводному човні (надводному кораблі) немає;

8)      на підставі статті графи розкладу хвороб та графи «      » вихід

у море на підводному човні (надводному кораблі) протипоказаний.

Крім цього, кожний лікар може винести рішення: непридатний до військової служби в мирний час, обмежено придатний у воєнний час; непридатний до військової служби з виключенням з військового обліку; підлягає направленню на додаткове медичне обстеження та повторний медичний огляд. Ці рішення потім обговорюються військово-лікарською комісією, яка приймає остаточне рішення.

У період Великої Вітчизняної війни (найчастіше) причинами непридатності до продовження військової служби були такі стани і захворювання: спотворення обличчя (дефекти м’яких тканин і лицевого черепа, значні келоїдні рубці з обмеженням функцій); порушення функцій язика; несправжній суглоб і дефект нижньої щелепи; контрактури нижньої щелепи й анкілози скронево-нижньощелепного суглоба; параліч мімічних м’язів і слинотеча; хронічний вогнепальний остеомієліт кісток лицевого черепа; слинні нориці.

Особливої уваги потребують особи, які мають генералізовану форму пародонтиту, пародонтозу з частими загостреннями та абсцедуванням, глибиною пародонтальної кишені 5 мм і більше, резорбцією кісткової тканини альвеолярного відростка на 2/3 довжини кореня, рухомістю зуба 2—3 ступеня; захворювання слизової оболонки порожнини рота, лейкоплакії та інші захворювання, уключаючи преканцерози (їх направляють на лікування); дефекти нижньої щелепи після хірургічного лікування, не заміщені трансплантатами; дефекти, деформації щелепно-лицевої ділянки, а також хронічні, що часто загострюються (більше ніж 2 рази на рік), захворювання щелеп, слинних залоз, скронево-нижньощелепних суглобів; анкілози скронево-нижньощелепових суглобів; контрактури та несправжні суглоби нижніх щелеп за відсутності ефекту від лікування або за відмови від нього; актиномікоз щелепно-лицевої ділянки, який не піддається лікуванню.

Догляд за порожниною рота у поранених із пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки, їх годування

Вживання їжі у людини має етапи — захоплення їжі, відкушування, жування, формування харчової грудки і ковтання. Розжовування їжі та формування харчової грудки у здорової людини є вольовим і триває 20—30 с. Потім настає рефлекторний акт ковтання з участю м’язів дна порожнини рота, язика та глотки, коли харчова грудка досягає глотки і подразнює її рецептори. М’язи глотки захоплюють харчову грудку і проштовхують її у стравохід.

У поранених у щелепно-лицеву ділянку анатомічні і функціональні порушення, наскрізні з дефектами поранення щік, губ спричинюють втрату до

2—    3 л рідини на добу зі слиною, вірогідність затікання в стравохід або трахею гною, слизу, крові, некротичних мас із рани ускладнюють або унеможливлюють вживання їжі. Труднощі збільшуються при переломах кісток обличчя, міжщелепній іммобілізації шинами, ушкодженнях язика, піднебіння, глотки, дна порожнини рота, гнітюче впливають на хворого, формують уявлення про його фізичну безпорадність. Особливо ці явища є вираженими в перші 7—10 діб після травми. У хворих часто порушується смак, знижується апетит, звичайна їжа може здаватися дуже солоною або дуже гіркою, вони стають замкнутими, відмовляються від їжі. Змінам психіки сприяє травма головного мозку, ушкодження великих судин, які живлять мозок.

Вживання їжі пов’язане зі скороченням багатьох м’язів. Це може спричинювати зміщення відламків щелеп, розходження країв рани, ротова рідина і їжа контактують з раною, інфікують і подразнюють її, що спричинює неприємні відчуття і біль. Тому хворі з щелепно-лицевою травмою потребують перед годуванням підготовки, а після вживання їжі — огляду.

Хворі часто вимушені займати в ліжку вимушене положення напівлежачи, щоб пасивно захистити дихальні шляхи від затікання і спрямувати ротову рідину, слиз і кров назовні. Для цього шкіру грудей ізолюють клейонкою, целофаном, а до рани і ротового отвору прилаштовують приймачі слини (89).

Назубні шини мають багато ретенційних пунктів, де затримуються залишки їжі, розвивається мікрофлора, а самоочищення порожнини рота є різко порушеним. Це сприяє розвитку місцевих запальних процесів та пневмоній і вимагає очищення порожнини рота після кожного вживання їжі. Проводять гігієнічну обробку, очищення порожнини рота самі поранені або підготовлені медичні працівники (90).

Годування щелепно-лицевих хворих є досить складним, і медичний персонал нестоматологічних лікувальних закладів зазвичай методикою годування не володіє. Неналежне годування і поїння, розгубленість персоналу негативно впливає на хворих, тому правильне харчування хворих із щелепно-лицевою травмою є дуже важливим компонентом їх лікування, оскільки в них виникає гіпопротеінемія, полігіповітаміноз, аліментарне виснаження, порушення обміну речовин.

Годування поранених здійснюють розмеленою і подрібненою їжею. Перша щелепна дієта — зондова, друга — кашкоподібна, загальний стіл № 15 — загальна дієта.

Першу щелепну дієту призначають хворим, які не можуть вживати їжу. Для цього їжу загального столу (стіл № 15) пропускають через м’ясорубку, густе сито і проціджують. Вершковоподібна консистенція їжі сприяє її проходженню через шлунковий або дуоденальний зонд, введений через ніс або рот. За потреби їжу розводять бульйоном, молоком, водою.

Другу щелепну дієту призначають хворим, які можуть ковтати. їжу доводять до кашоподібного стану пропусканням її через м’ясорубку. Така їжа легко проходить крізь гумову трубку, насаджену на носик поїльника. Обидві дієти є повноцінними, складаються з основного асортименту продуктів, відмінність між ними тільки в ступені подрібненості компонентів.

Загальну дієту (загальний стіл № 15) призначають хворим, які можуть харчуватися самостійно і не потребують спеціального харчування. Це повноцінна їжа з використанням усього асортименту продуктів і страв із застосуванням звичайного, кулінарного оброблення. Переведення хворих із щелепної дієти на загальний стіл здійснюють на основі клінічних даних.

Методи годування постраждалих зумовлені змінами щелепно-лицевої ділянки після травми. Вона є недоступною або малодоступною для фізіологічного перорального харчування, не може брати повну участь у цьому процесі, тому що смакові якості їжі повністю не оцінюються, процесу пережовування їжі практично немає, що має велике значення в рефлекторній фазі травлення їжі в шлунку. Зовнішній вигляд їжі також є незвичним для хворого і не виконує своєї ролі в процесі харчування.

Більшість хворих із щелепно-лицевою травмою після накладання назубних шин і міжщелепної тяги можуть самостійно споживати рідку їжу зі спеціальної ложки або за допомогою трубки, якщо в зубному ряді є дефект, проміжок. Коли використання ложки неможливе, хворих годують з поїльника Пирогова через трубку завдовжки 20—25 см, насаджену на носик поїльника.

Годування за допомогою поїльника. Хворому надають положення сидячи або напівсидячи. Тяжких хворих годують лежачи, піднімаючи на подушці голову. Тіло та груди прикривають фартухом із клейонки (91).

їжу наливають у поїльник із насадженою на носик гумовою трубкою, кінець трубки підводять до кореня язика через ретромолярний простір або дефект зубного ряду. Щоб не влити їжу в рот передчасно, поїльник тримають нижче підборіддя. Потім стискають середину трубки пальцями та піднімають поїльник вище ротової щілини. Розтискають пальці на трубці, вливають у рот 8—10 мл їжі, що потрібно для ковтка, потім трубку стискають, хворий ковтає їжу, робить 1—2 вдихи-видихи і трохи відпочиває. Потім уведення їжі повторюють. Для переходу їжі на корінь язика хворий має її підсмоктувати, щоб набрати оптимальний для ковтка об’єм їжі, бо при великому об’ємі він може захлинутися, а ковтання малого об’єму їжі є дуже болючим, через те що м’язи при цьому повинні сильно скорочуватися.

Зондове годування застосовують при порушеному жуванні і ковтанні. На шлунковому зонді або пластмасовій трубці діаметром 5—6 мм роблять МІТКИ: перша на відстані 30—35 см для введення у стравохід, 45 см — у шлунок, 50—55 см — у дванадцятипалу кишку. їжа має бути 45— 50 °С. Заокруглений кінець зонда вводять через вільний нижній носовий хід на 15—17 см в носоглотку, голову хворого нахиляють уперед і пропонують робити ковтальні рухи, під час яких трубку просувають на 45 см. На зовнішньому кінці зонда закріплюють лійку, опускають її нижче голови та вливають їжу, повільно піднімаючи та опускаючи лійку, щоб при кожному русі в зонд уливалося не більше ковтка їжі. Таким чином вводять і пиття. За одне годування вводять до 400—800 мл їжі, поки хворий не скаже про своє відчуття насичення.

Після закінчення годування й пиття лійку видаляють, а кінець зонда закріплюють на обличчі стрічкою липкого пластиру. Гумовий зонд залишають на кілька днів, а поліхлорвінілова трубка може бути залишена на 3—4 тиж.

Ректальне годування (годувальні клізми) застосовують, коли неможливі інші методи ентерального годування (рубцевий стеноз стравоходу, закриття щілини стравоходу пухлиною тощо). Уводять ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози, амінопептид (білковий препарат, який містить амінокислоти). Уводити інші харчові речовини марно, тому що в товстому кишечнику відсутні травні ферменти. При зневодненні вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або 5 % розчин глюкози (до 2 л на добу) крапельно, по 100—150 мл два-три рази на добу. Для затримання розчинів у прямій кишці до них додають п’ять-шість крапель настойки опію. Для прискорення всмоктування розчинів пряму кишку заздалегідь очищують звичайною клізмою, а розчини підігрівають до 40 °С.

Парентеральне годування застосовується до 10 діб і передбачає окреме введення хворому білкових, енергетичних речовин, вітамінів і солей, гормонів, а також у деяких випадках їх спільне введення.

Білкові речовини вводять в організм у вигляді сумішей амінокислот — амінопептид, гідролізат казеїну, гідролізин Л-103, амінокровін тощо. Енергетичні препарати — 2,5, 5 і 10 % розчини глюкози, гіпертонічні розчини фруктози та інвертного цукру (суміш глюкози та фруктози), сорбіт, 5 % етиловий спирт у суміші з 5 % розчином глюкози. Уведення водорозчинних вітамінів (С і групи В) зазвичай практикується разом з уведенням вуглеводів. Мінеральні речовини: солі натрію, кальцію, калію вводять у складі трансфузійних рідин.

Парентеральне годування здійснюють шляхом уведення поживних речовин внутрішньовенно, внутрішньокістково, підшкірно, внутрішньом’язово. Найпоширеніший — внутрішньовенний метод. Внутрішньокісткове введення застосовують частіше дітям (у груднину або діафіз великогомілкової кістки). Підшкірний та внутрішньом’язовий методи мають обмежене застосування.

Швидкість внутрішньовенного вливання залежить від складу поживної суміші: для білкових гідролізатів і жирових емульсій зазвичай 30—40 крапель за 1 хв, для розчинів глюкози, ізотонічних розчинів солей — до 60 крапель або 4— 5 мл за 1 хв. Кількість поживних сумішей, які вливаються, може варіювати від 200 мл разового вливання до 2—4 л за добу при багаторазових вливаннях.

Режим годування. Хворим із щелепно-лицевою травмою потрібно шестиразове годування на добу, бо унаслідок рідкого стану їжа за об’ємом значно перебільшує звичайну і відчуття насичення виникає швидше.

Добовий раціон при чотириразовому годуванні розподіляють таким чином: сніданок — 30 %, обід — 40 %, вечеря 20—25 %, друга вечеря — 5—8 %.

При шестиразовому годуванні: перший сніданок — 20—25 %, другий сніданок — 10 %, обід — 30—35 %, полуднування — 10 %, перша вечеря — 20 %, друга вечеря — 5—10 %.

Після завершення кожного годування, особливо за наявності назубних шин, слід давати чай для очищення порожнини рота від часточок їжі, а також очищення або проводити іригацію порожнини рота. Очищення порожнини рота може бути пасивним — промивання, полоскання, зрошення, або активним — з використанням зубної щітки, зубочистки та інших механічних засобів, а виконують це або самі поранені, або за допомогою медичного персоналу. Розчини для обробки порожнини рота повинні мати дезінфекіючі та антисептичні властивості.

Посилання на основну публікацію