Клинические этапы имплантации

Клинические этапы имплантации искусственных корней зубов
Протезирование зубов с опорой на имплантаты имеет четко регламентированы клинические этапы:
1-й этап – планирование протезирование зубов с опорой на имплантаты, в котором принимает участие команда специалистов: стоматолог-терапевт, хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, ортопед, гигиенист, зубной техник;
2-й этап – хирургический – он предусматривает проведение передпротезнои (передимплантатнои) хирургической подготовки мягких тканей и костных структур челюстей, установленные имплантатов (выполняет хирург при наблюдении ортопеда)
3-й этап – ортопедический – изготовление и сдача зубного протеза пациенту (выполняет ортопед, контролирует хирург, гигиенист)
4-й этап – гигиенический – начинается после сдачи протеза и предусматривает долгосрочное ведение пациента после протезирования зубной гигиенистом (при контроле хирурга, ортопеда) (295).
В последнее время появилась такая очень негативная тенденция, метод имплантации представляют как очень легкий и безопасный. Поэтому очень часто подготовку кости к имплантации и хирургический этап имплантации выполняют врачи-стоматологи, которые не имеют для этого необходимых знаний и умений (терапевты, протезисты, ортодонты). Это приводит к серьезным ошибкам, осложнений (преимущественно воспалительного характера) и дискредитации метода.
Планирование применения метода протезирования зубов с опорой на имплантаты предусматривает, кроме вопросов общего состояния здоровья пациента, выяснения локальных вопросов: 1) выбор вида будущего зубного протеза, вида имплантатов и оптимальной их количества; 2) выбор оптимального места их расположения; 3) выбор типа имплантатов, которые целесообразно использовать, их длину, диаметр, вид поверхности, от суп-раструктуры и тому подобное; 4) вид метода установки имплантатов – одно- или двух- этапный, непосредственная или видтерми-нована имплантация; 5) анатомическое строение и состояние опорной кости в месте введения имплантатов (296) и др.
В последние годы большее распространение получили одно- и двухэтапные внут ришньокисткови цилиндрические или корневидные имплантаты. Одноэтапные имплантаты выполнены в виде цельной конструкции, а двухэтапные имеют отдельные внутрикостная и коронковую части (супраструктуры), которые соединяются между собой винтом. Для фиксации супраструктуры в необходимом для протезирования положении используют различные формы контактирующих поверхностей имплантата и супраструктуры, как правило, в виде конусов, 6- или 8-гранник (чаще используют 6-гранник), которые могут быть на имплантате внутренними (рационально для фиксации) или внешними.
Существуют два метода установления в челюсть эндооссальных имплантатов по времени установления супраструктуры и по признаку сообщения костной раны с полостью рта:
1) одноэтапный метод – установление цельного имплантата с внутренне-костной и коронковой частью, то есть с супраструктуры;
2) двохетапньий метод (внутренне костная часть имплантата и его коронка не сообщающиеся между собой и соединяются винтом): первый этап – установка корневой части имплантата, второй – установление формирователя десны, который за 10-14 суток заменяют коронковую часть имплантата, после чего снимают оттиск и изготавливают протезы зубов. Это выполняют через 2 7 мес. после первого этапа.
Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, поэтому их применяют обоснованно, в соответствии с клиническими условий.
Различия одно- и двухэтапного методов дентальной имплантации:
Одноэтапный (единовременный) метод заключается в следующем: создают в кости ложе для имплантата, вводят в него имплантат с супраструктуры, которая выстоит в полость рта, после чего рану ушивают.
Однако этот метод является более рискованным, чем двухэтапный, поскольку заживление ткани костного ложа и слизистой оболочки вокруг имплантата происходит одновременно, при контакте с ротовым содержимым; темпы регенерации слизистой и кости разные, поэтому существует риск врастания эпителия вдоль корневой части имплантата; существует риск воспалительных осложнений; быстрое (одномо- цементных) нагрузки на имплантат до или после заживления раны тканей может быть рискованным.
Двухэтапный метод предусматривает введение имплантата в кость без супраст- руктуры и дальнейшее закрытие имплантата слизистой оболочкой, поэтому заживление костной раны происходит в условиях изоляции его от ротового содержания, процессы заживления в тканях протекают в более благоприятных условиях. Внутрикостная часть имплантата открывается через 2-7 мес. после имплантации, на 10-20 суток на имплантат устанавливают формирователь десны и затем – супрастуктуру, через которую на имплантат накладывают функциональную нагрузку. Это делают после достижения (как считают) интеграции имплантата в кости, что, с точки зрения выдерживания опорной костью функции, является более целесообразным (46, цветная вклейка).
Устанавливать имплантаты при двухэтапного метода на нижней челюсти рекомендуют через 2-3 мес. после удаления зуба, а на верхней челюсти – через 6-7 мес. после удаления зуба.
Непосредственная дентальная имплантация – методика, согласно которой имплантат вводят в пустую лунку удаленного зуба сразу после удаления (немедленная имплантация), через 10 дней (ранняя отсрочено имплантация) или через 30 суток (поздняя отсрочено имплантация). Время в 10-30 суток нужен для устранения, например, воспалительных явлений в области ямки удаленного зуба.
Преимущества метода – требуется минимальное препарирование кости с минимальным риском ее опеку; сохраняется оптимальное направление имплантата; не успевают начаться процессы резорбции кости есть возможность сразу после установки имплантата надеть на него временный протез зуба, что положительно влияет на внешний вид и психику пациента; совпадает время заживления тканей после удаления зуба и установки имплантата, чем сокращается общее время протезирование и тому подобное.
Существующие классические методы одно- и двухэтапной имплантации приводят к возникновению явлений послеоперационного воспаления и гематомы в кости, поскольку кровь из имплантатного ложа во время завинчивания имплантата вдавливается в кость. Это значительно ухудшает условия регенерации тканей вокруг имплантата и его интеграции с костью.
Получение максимально благоприятных условий для заживления костной раны после введения в кость винтового имплантата возможно путем дренирования прилегающих к имплантату костно-мозговых пространств перед введением имплантата, обеспечивает отток крови и экссудата, значительно уменьшает болевой послеоперационный синдром, предотвращает внутрикостно гематомы и значительном отеке костью! ткани, способствует интеграции имплантата.
Различные варианты дренирования кости применяют в соответствии с ее анатомического строения и формы имплантата, который используют, что значительно улучшает течение послеоперационного периода и повышает вероятность остеоинтеграции имплантатов.
Если зуб, который должен быть удаленным имеет пломбированные корневые каналы и Пломбировочная масса вышла за пределы корня в кость, то прилегающая кость претерпела не только воспаление, но и токсического действия пломбировочной массы. В таком случае перед введением имплантата кость нужно санировать – удалить пломбировочную массу и пораженную кость. Это делают в 2 этапа: 1-й – выполняют операцию по типу кистектомии с резекцией корня до уровня здоровой кости и удалением измененной кости, а через 1-2 мес. проводят 2-й этап – удаляют остатки корня и выполняют одноэтапную имплантацию (298).
Количество и расположение цилиндрических имплантатов в кости может быть разным, но оно должно соответствовать определенным правилам: количество имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов; чем больше имплантатов, тем меньше давление на опорную кость; оптимальное расстояние между имплантатами должно быть не менее 2-3 мм, между имплантатом и корнем зуба – 2-3 мм, от имплантата к нижнечелюстного канала должно быть не менее 2 мм (299).
Реакция опорных и прилегающих тканей на введение имплантата может быть разного уровня активности: в ранний послеоперационный период – послеоперационное асептическое или септическое воспаление в условиях септической раны кости и мягких
тканей, переход в гнойное воспаление и отторжение имплантата; после заживления послеоперационной раны – прекращение воспалительного процесса в кости и слизистой оболочке, хроническое воспаление кости и слизистой оболочки, хроническое воспаление слизистой оболочки вокруг шейки имплантата (при обострении воспаления возможно воспаление прилегающей к имплантату кости).
В результате этих реакций выделяют два варианта результатов дентальной имплантации:
1-й – отторжение имплантата (быстрое или отсроченное на разное время)
2-й – длительное сохранение, содержание имплантата в тканях в условиях функциональной нагрузки.
Для условного прогнозирования поведения винтового имплантата в тканях необходимо учитывать тип опорной кости, которые по плотности (механический показатель) условно разделяют (С.Е. Misch) (300):
1-й тип – почти вся челюсть состоит из однородной компактной кости
2-й тип – толстый слой компактной кости окружает центральную массу плотной спонгиозной кости
3-й тип – тонкий слой кортикальной кости окружает центральную массу плотной спонгиозной кости
4-й тип – тонкий слой кортикальной кости окружает центральную массу подвижной спонгиозной кости.
После удаления зуба и с увеличением возраста человека, при остеопении или остеопорозе челюсти и альвеолярные отростки челюстей подпадают атрофии, что приводит к изменениям их формы, функциональной способности, соотношение альвеолярных отростков челюстей и т.д. (301).
Одновременно с атрофией кости уменьшается ее плотность и другие механические свойства. Особые трудности создает на верхней челюсти, где анатомические и физиологические условия не способствуют проведению имплантации, так как состояние остеопении и остеопороза очень неблагоприятными для использования внутрикостных имплантатов в качестве опоры зубных протезов (302). Поэтому для верхней челюсти был разработан четыре основные хирургические протоколы в зависимости от толщины кости между дном пазухи и гребнем альвеолярного отростка (С.Е. Misch): вариант 1 – толщина кости более 12 мм может обеспечить адекватную высоту зубного протеза с опорой на имплантат, при ширине альвеолярного гребня менее 5 мм нужно его утолщение; вариант 2 – толщина кости 10-12 мм позволяет осуществить поднятие дна пазухи одновременно с установлением имплантата; вариант 3 – толщина кости менее 5-10 мм, что делает желательным поднятия дна пазухи одновременно с установлением имплантата (в идеальных условиях) или с отсрочкой на несколько месяцев вариант 4 – толщина кости менее 5 мм, что предусматривает поднятие дна пазухи, возможно, утолщение альвеолярного гребня с отсроченным установлением имплантата.
Приспособительная реакция тканей на введение эндооссальных имплантата может быть различной и зависит от ряда общих и местных факторов, особенностей проведения операции, срока и величины дальнейшего функциональной нагрузки имплантата.
В кости вокруг внутрикостной части имплантата может образоваться: а) преимущественно фиброзная ткань (фиброинтеграция) б) фиброзная и костная ткань (фиброостеоинтеграция) в) преимущественно костная ткань – если более 70% площади внутрикостной поверхности имплантата контактируют с костью, то это считают Остеоинтеграции.
В слизистой оболочке вокруг пришеечной части имплантата возникают адаптивные процессы: а) острое или подострое воспаление имеющимся признакам («мукозит»); б) хроническое воспаление утолщенной слизистой оболочки без четких признаков воспаления (так называемая «манжетка» слизистой оболочки).
Для одноэтапного метода имплантации характерными являются фиброинтеграция и фиброостеоинтеграция, а для двухэтапного метода – фиброостеоинтеграция и ос теоинтеграция. Для цилиндрических эндооссальных имплантатов необходима ос теоинте грация.
При введении в кость имплантата формируется новая система кость-имплантат, должна сохранять свойства высокой эластичности и не разрушаться при многократных знакопеременных циклических нагрузках.
При конструировании имплантатов важное значение имеет учет деформационных и силовых параметров. Прежде всего это касается механических деформаций, возникающих в соединенных костных тканях и имплантате. Форма поверхности имплантата имеет равномерно передавать на костную ткань челюсти жевательную нагрузку. Необходимо учитывать также силы, возникающие при контакте имплантат-костная ткань, которые удерживают имплантат после заживления и восстановления костной ткани в области контакта и переходной зоны в целом.
При конструировании имплантатов главными критериями являются: создание минимально возможного дефекта костной ткани при формировании имплантат- ного ложа; минимальный объем имплантата при максимальной поверхности его контакта с костной тканью; отсутствие локальных функциональных пере- нагрузок костной ткани.
Основные критерии оценки состояния эндооссальных имплантата в кости:
1) подвижность имплантата; 2) нанесены кости повреждения, степень и темп атрофии кости 3) состояние прилегающих к имплантату десен; 4) глубина десневой карман; 5) влияние имплантата на соседние зубы; 6) эффективность функционирования;
7) внешний эстетический вид протеза и имплантата; 8) наличие инфекционного процесса вокруг имплантата; 9) отношение (или вторжение) имплантата к нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа, мягкие ткани с потерей опороспособности; 10) реакция пациента на имплантат и др.
О фиброостеоинтеграцию имплантата свидетельствует неустойчивость имплантата в вестибуло-оральном и вертикальном направлении. При остеоинтеграции имплантатов они устойчивы, но возникает проблема амортизации функциональной нагрузки протеза во время функции.
Основы врачебной тактики при использовании зубных имплантатов:
1. Имплантация показана при безуспешности традиционных протезов.
2. Имплантация целесообразна через 2-7 мес. после удаления зубов.
3. Не должно быть очагов хронической инфекции в полости рта, челюстях.
4. Санация и гигиена полости рта является главным условием успеха.
5. Минимальное количество металлов в организме и полости рта.
6. Максимальное использование костной ткани в области дефекта зубного ряда.
7. Вид и конструкция имплантата зависят от анатомических и физиологических условий, требований к протезам и наличия зубов-антагонистов.
8. Имплантаты не должны травмировать окружающие ткани.
9. При имплантации недопустима контаминация металла имплантата.
10. Необходимо препарирования кости на скорости 5-7000 об. / Мин, при температуре опорной кости и бора не более 42 ° С (t <42 ° С), с охлаждением бора, фрезы и кости.
11. Необходима первичная фиксация и стабилизация имплантата – разница в диаметре имплантата и костного ложа должна составлять 0,1 мм.
12. После установки имплантата в кость пальпаторно не должно быть его подвижности.
13. Окклюзионная поверхность протеза, жевательная нагрузка и нагрузка на имплантат должны взаимно соответствовать друг другу.
14. Зубы, которые будут опорными для протеза после шплантации, необходимо обработать до операции.
15. Могут быть использованы временные имплантаты и протезы.
16. При расшатывании имплантата его необходимо удалить.
17. Для эффективной работы в клинике врачу необходимо усвоить не менее с типов и систем имплантатов.

Посилання на основну публікацію