Емфізема легенів

Емфізема – це анатомічна альтерація легких, що характеризується патологічним розширенням повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальних бронхіол, і супроводжується деструктивними змінами альвеолярних стінок.
Морфологічна картина. При обговорюваної формі емфіземи виявляється збільшення обсягу порожнин респіраторного відділу легень, що обумовлено випрямленням і спрямованої угрупованням еластичних волокон в стінках альвеол, фіброзом альвеолярних стінок. Крім розширення альвеол і респіраторних бронхіол, відзначається редукція капілярної мережі легень з розвитком морфологічних ознак прекапілярні легеневої гіпертензії. Особливості структури легень визначають нерівномірність вираженості емфіземи в різних частках легені. Вважається, що емфізема найбільш виражена у верхніх частках, де менш розвинена сполучна тканина і краще кюбель вентиляція. Можливо, саме цими обставинами пояснюється виражене розширення верхівок легень і зміна форми грудної клітки.
Класифікація. Виділяють дві основні форми емфіземи.
1. Емфізема, обумовлена ​​тільки розширенням повітряних просторів легень:
а) інволютивних (стареча);
б) гіпертрофічна (вікарний або компенсаторна);
в) гостре здуття легенів.
2. Форми емфіземи, що протікають з деструкцією респіраторного відділу легень:
а) первинна;
б) вторинна деструктивна.
При обговоренні даної класифікації студентам, що вивчають курс пропедевтики, важливо зрозуміти наступні моменти:
1) У разі емфіземи без пошкодження респіраторного відділу легень її протягом досить сприятливо.
2) Як випливає з назви, стареча емфізема (1, а) є фізіологічним віковим зміною організму і не супроводжується гипоксемией і легеневою артеріальною гіпертензією.
3) Найбільш яскравим прикладом викарной емфіземи (1, б) є збільшення обсягу залишився легкого після односторонньої пневмоектоміі.
4) Гостре здуття легень (1, в), вперше описане С. П. Боткіним, є компенсаторним і оборотним станом легеневої тканини у відповідь на форсовану навантаження. У клінічній практиці найбільш часто гостре здуття легень спостерігається під час нападу бронхіальної астми. Такий стан може виникнути при будь-якому важкому пароксизмі кашлю (аспірація чужорідного тіла, утоплення та ін.).
Форми емфіземи легенів з наявністю деструкції респіраторного відділу легені протікають прогностично набагато гірше. Виділяють первинну форму емфіземи, що виникає без попередніх захворювань легенів, і вторинну, в генезі якої має значення захворювання легенів. Загальним для обох форм емфіземи є обструктивні порушення (різні для кожної з них).
Найбільш часто з усіх видів емфізему в клінічній практиці зустрічається вторинна дифузна, яка виникає на основі якої-небудь патології легень.
Клінічна картина. Основною скаргою хворого є задишка. У міру прогресування бронхіальної обструкції і ДН вираженість задишки посилюється. Остання має експіраторний характер. Іноді при вираженій вторинної емфіземі пацієнти можуть скаржитися на виникнення запаморочення і навіть короткочасну втрату свідомості на тлі пароксизму кашлю, рідше сміху. Патофізіологічним поясненням даного феномена вважають спровоковане вищевказаними чинниками підвищення внутригрудного тиску, що приводить до гострого порушення венозного повернення з відповідною артеріальною гіпотонією, яка може стати причиною короткочасної ішемії головного мозку.
При огляді виявляється акроціаноз, обумовлений гипоксемией. У міру прогресування захворювання і, відповідно, посилення гіпоксемії ціаноз набуває дифузний характер, т. Е. Поширюється на особу та інші частини тіла. Вираженим ціанозом мови обумовлений термін «вересковий мова», який вважають характерним для клінічного опису гіперкапнії при емфіземі легенів.
При огляді грудної клітини виявляється згладженість під- і надключичних ямок, горизонтальний хід ребер, розширення і іноді деякий вибухне міжреберних проміжків. Грудна клітка за рахунок збільшення обсягу легень набуває бочкоподібної форми (іноді її називають дзвоноподібною), т. Е. Переднезадний розмір грудної клітки наближається до поперечного. Епігастральній кут збільшується і стає тупим. Плечовий пояс піднімається, кут відходження плечей від шиї перетворюється в прямій, створюється враження укороченою шиї.
При пальпації грудної клітини характерні:
1) збільшення ригідності грудної клітки, що обумовлено здуттям легень і зменшенням їх еластичності;
2) ослаблення голосового тремтіння, що пов’язано з підвищеною воздушностью легеневої тканини.
При перкусії грудної клітки виявляються:
1) коробковий перкуторний тон;
2) розширення меж верхівок легень спереду і ззаду на 1-2 см; розширення полів Креніга на 2-4 см;
3) розширення меж легень, що проявляється зміщенням їх нижніх меж на одне ребро донизу;
4) зменшення рухливості нижнього краю легень аж до її відсутності.
При аускультації легень для емфіземи характерно ослаблене везикулярне дихання. Однак наявність бронхіальної обструкції визначає жорсткий характер дихання. Побічні дихальні шуми (хрипи, шум тертя плеври) не властиві емфіземи легенів і свідчать про наявність бронхіту і плевральних накладень.
Перебіг вторинної емфіземи легенів і життєвий прогноз хворих в більшості випадків визначаються частотою загострень і тяжкістю хронічного обструктивного бронхіту.
Первинна емфізема не пов’язана з наявністю хронічного обструктивного бронхіту. Дана форма легеневої емфіземи зустрічається рідко. В даний час її виникнення пов’язують із спадковим дефіцитом α1-антитрипсину, переважної активність трипсину, хімотрипсину, еластази, тромбіну, плазміну, протеолітичних ферментів. Таким чином, у пацієнтів з дефіцитом α1-антитрипсину вищеперелічені ферменти, які продукуються знаходяться в альвеолі мікроорганізмами, лейкоцитами, альвеолярними макрофагами, можуть руйнувати стромальні елементи стінки альвеоли і в кінцевому підсумку призводити до формування емфіземи легенів.
Клінічна картина первинної емфіземи має ряд відмінностей від раніше розглянутої вторинної форми:
1) первинна емфізема проявляється в більш молодому віці;
2) їй не передує обструктивний бронхіт;
3) відчуття задишки при первинній емфіземі визначається порушенням характеру дихання: його класичне назва – «задишка пихтельщіков», т. Е. Для купірування експіраторного колапсу бронхіол пацієнт неусвідомлено підвищує тиск видиху, прикриває при видиху рот і надуває щоки – пихкає;
4) тривала відсутність ціанозу у хворих з первинною емфіземою послужило причиною терміна pink puffers – «рожеві пихтельщіков». Тут простежується певна історична зв’язок виникнення цього терміна з існуючим тривалий час думкою про неодмінне розвитку емфіземи легенів у музикантів духових інструментів і склодувів. В іншому симптоматика первинної та вторинної форм емфіземи істотних відмінностей не має.

Посилання на основну публікацію