Дистракційно-компресійний у лицевій хірургії

Дистракційно-компресійний метод базується на принципах, відкритих всесвітньо відомим радянським академіком Г.А. Ілізаровим у 1960— 1965 pp., коли було вперше показано, що зусилля дозованого періодичного розтягування-напруження кісткового регенерату обумовлює можливість його росту по лінії прикладеного зусилля. Цей біологічний феномен отримав назву «метод дистракційного гістіогенезу» (або «метод Ілізарова»), і він діє на всі тканини, оскільки при дистракційному подовженні кістки подовжуються також задіяні прилеглі кровоносні судини, нерви, окістя, м’язи, шкіра, слизова оболонка тощо. Це є епохальне досягнення в загальній ортопедії і травматології.

У щелепно-лицевій хірургії дистракційний метод на нижній щелепі вперше стали застосовувати в СРСР у 1963—1965 pp. (О.О. Колмакова), на верхній щелепі — у 1977 р. в Центральному НДІ стоматології і щелепно-лицевої хірургії (В.А. Сукачов, У.Т. Таїров). Згодом цей метод був детально розроблений А.А. Дацко, М.Б. Швирковим та ін. Окрім дистракційного методу збільшення розмірів кісток застосовують також метод компресійного зменшення розмірів нижньої щелепи назубними внутрішньоротовими апаратами (В.І. Куцевляк, 1986).

Згодом був розроблений метод дистракції фрагментів щелепи з подальшим їх синтезом (остеосинтезом) металевими фіксаторами, що дало змогу швидко нормалізувати форму щелепи та інші показники і не дотримуватися збігу темпу росту регенерату із темпом дистракції фрагментів кістки (В.О. Маланчук, 1988).

Показаннями для застосування дистракційного подовження кісток лицевого черепа є дефекти тіла, гілки та суглобового відростка нижньої щелепи, недорозвинення і деформації нижньої або верхньої щелепи, виличної кістки, окремих фрагментів цих кісток недорозвинення всього кісткового блока середньої зони обличчя, недорозвиток і деформації кісток склепіння черепа. Окремими випадками є необхідність збільшення конкретних ділянок щелеп, наприклад, атрофічного і зменшеного в розмірах альвеолярного відростка з метою подальшого введення зубних імплантатів як опори для зубних протезів, переміщенні вперед підборіддя для формування кращих контурів обличчя.

Останнім часом (з 1996 р.) почали застосовувати дистракційний метод для усунення недорозвинення всього лицевого черепа (черепно-лицева дистракція). Для цього здійснюють повне роз’єднання лицевого та мозкового черепа, накладають апарат з опорою на кістки черепа та починають процес дистракції.

Для реалізації методу розроблені зовнішньоротові та внутрішньоротові компресійно-дистракційні апарати, які фіксують на кістках за допомогою спиць або накісткових пластинок і гвинтів, або на металевих зубних коронках. Тож, дистракційно-компресійні апарати можуть бути трьох основних типів: внутрішньоротовими (назубними), зовнішньоротовими, внутрішньо- тканинними (їх активуюча частина знаходиться ззовні, а не в тканинах). Застосовують моно-, бі- та трилокальний метод дистракції кісток, тобто одночасно можна створити і використовувати 1, 2 і навіть 3 кісткових регенерати в різних ділянках щелепи, що у відповідну кількість разів пришвидшує збільшення довжини кістки.

Середній темп дистракції кісткового регенерату на нижній щелепі становить 1 мм/добу (у середньому 0,25 мм 4 рази на добу), на верхній щелепі — 0,25—0,5 мм/добу. Утім, залежно від клінічних умов цей темп є різним. Доцільно кожні 7—8 діб давати кістковому регенерату «дні відпочинку», тобто дистракцію не проводити.

Темп дистракції кісткового регенерату завжди має бути індивідуальним. Він залежить від якості кровообігу в кістці та прилеглих тканинах; темпу кісткоутворювання, активності кісткових клітин; рівня гормонів (паратиреоїдин, кальцитонін, соматотропін та ін.), які забезпечують темп остеогенезу; обміну речовин в організмі; стану імунної системи (вона контролює всі репаративні процеси в організмі, у тому числі остеогенез) і рівня сенсибілізації організму; якості харчування хворого (надходження в організм необхідних мікроелементів, білків тощо); рівня функціонального навантаження на кістку і регенерат; стабільності і взаємного положення фрагментів кістки; дії інших оптимізуючих (фізичних) факторів тощо.

Основне правило дистракції — темп росту кісткового регенерату в зоні росту (145) має бути рівним темпу дистракції. Якщо дистракція буде швидша за ріст кісткового регенерату, то кістковий регенерат розірветься і виникне кістковий дефект. Навпаки, якщо темп дистракції буде меншим за темп росту регенерату, то останній підпаде швидкій мінералізації, зона росту регенерату мінералізується і загине, а ріст кістки припиниться.

Після закінчення дистракції новому кістковому регенерату потрібно «дозріти», тобто перетворитися внаслідок мінералізації в механічно та функціонально повноцінну кісткову тканину, тому в цей період дистракційний апарат слугує як ретенційний.

Найчастіше дистракційний метод застосовують на нижній щелепі. Виконують переважно поперечні остеотомії, накладають на фрагменти дистракційний апарат і через 8—10 діб (після виникнення кісткового регенерату) починають проводити дистракцію.

Дистракційним апаратом можна проводити дистракцію різних кісткових анатомічних структур (В.О. Маланчук, 1994), зокрема:

1)      кістковий регенерат класичним методом — після поперечно пересікання кістки між її фрагментами потрібно очікувати виникнення кісткового регенерату та починати його дистракцію через 8—10 діб з наступним після дистракції ретенційним періодом;

2)      кісткові фрагменти з їх наступним зрощенням — і тоді після сходинкової остеотомії немає сенсу чекати виникнення кісткового регенерату, оскільки після дистракції фрагментів до потрібного їх положення утримують досягнуте положення фрагментів на період зрощення кортикальних пластинок фрагментів щелепи;

3)      кісткові фрагменти з наступним їх остеосинтезом — після сходинкової остеотомії дистрагують фрагменти до потрібного їх положення і потім проводять остеосинтез фрагментів, апарат знімають і після остеосинтезу фрагменти зростаються, як після остеотомії або перелому.

В останніх двох методиках можна відразу, беспосередньо під час операції виконати дистракцію фрагментів кістки на 2—5 мм, а потім використати більший, ніж звичайний, темп дистракції — до 2—3 мм/добу, чим швидше досягають нормального дихання (при мікрогенії) і необхідного положення щелепи, усунення гіпоксії, поліпшення регенераторних процесів.

Важливо, що дистракція остеотомованих фрагментів кістки є можливою за наявності достатньої її товщини і довжини для проведення фігурної сходинкової комбінованої остеотомії, і не потребує збігу темпу дистракції фрагментів із темпом росту кісткового регенерату.

Черепно-лицева дистракція дає змогу проводити переміщення кісток середньої ділянки обличчя вперед при їхньому недорозвитку з опорою на кістки черепа. Для цього після виконання двобічного вилицевого доступу проводять остеотомію кісток середньої зони обличчя, накладають дистракційний апарат, перевіряють можливість легкого переміщення лицевого черепа вперед і рану ушивають. Через 10—14 діб, після загоєння ран і виникнення в зонах проведеної остеотомії кісткового регенерату починають під контролем прикусу і загальної форми обличчя переміщення лицевого черепа вперед із темпом 0,25—0,5 мм/добу (146).

Переваги методу дистракційного подовження кісток лицевого черепу є наступне: можливість збільшення об’єму кісткової тканини зони дистракції (без вільної або мікросудинної кісткової пластики та додаткової операції для взяття трансплантата), можливість отримання значного збільшення розмірів кістки без трансплантатів — на нижній щелепі до 17 см (М.Б. Швирков), збереження після операції рухомості в скронево-нижньощелепному суглобі, постійний контроль отриманого результату подовження кістки для досягнення оптимального клінічного та естетичного результату з можливістю його корекції (прикус, форма обличчя), можливість одночасного отримання додаткового пластичного матеріалу за умови його дефіциту (м’які тканини, прилеглі до фрагмента кістки, що переміщується), можливість отримання позитивного результату там, де інші методи не працюють, тощо.

Недоліками цього методу можна вважати тривале проведення дистракції (тижні-місяці), ризик нагноєнь, ризик незбігу темпу дистракції з темпом росту регенерату та деякі інші.

Утім, за умови ретельного виконання правил застосування методу, він забезпечує отримання стійкого і надійного результату лікування.

Можливі такі пізні ускладнення методу: деформація регенерату, перелом регенерату, деформівний артроз прилеглого суглоба, але вони спостерігаються рідко.

Посилання на основну публікацію