Дефекти нижньої щелепи

Дефекти нижньої щелепи – це стан порушення її безперервності, монолітності та цілісності.

Етіологія дефектів нижньої щелепи вивчена достатньо. їх поділяють на вогнепальні та невогнепальні, серед останніх виділяють післярезекційні (післяопераційні); після запалення; післятравматичні; післяопікові; після опромінювання. Дефекти нижньої щелепи можуть відзначатися як самостійний патологічний клінічний стан, або як важливий компонент вродженого синдрому.

Класифікації дефектів нижньої щелепи описують різні важливі клінічні їх особливості — кількість фрагментів щелепи, наявність на її фрагментах зубів, одно- або двобічні дефекти тощо.

За довжиною умовно розрізняють такі дефекти нижньої щелепи: малі (до 2 см), середнього розміру (2—6 см), субтотальні (до 10—12 см), половинні (до половини довжини щелепи) і тотальні. Вони можуть бути: 1) із збереженням безперервності нижньої щелепи (порожнинні, дірчасті, кістозні і крайові);

2)      з порушенням безперервності нижньої щелепи (в наявності два або більше фрагментів щелепи).

За станом прилеглих до щелепи м’яких тканин: із збереженням або із втратою білящелепних м’яких тканин.

За локалізацією (В.Ф. Рудько):

  1. Дефекти середнього відділу тіла.
  2. Дефекти бічних відділів тіла.
  3. Поєднані бічні і серединні дефекти.
  4. Дефекти гілки і кута.
  5. Субтотальні і тотальні дефекти тіла.
  6. Відсутність гілки і частини тіла.
  7. Множинні дефекти.

Додатково виокремлюють сегментарні дефекти щелепи (наприклад, її підборідного відділу, суглобового відростка щелепи), якщо вони є важливими для збереження функцій.

Б.Л. Павлов (1976) описує такі дефекти щелепи:

  1. Кінцеві (1 вільний фрагмент дірчасті й кістозні).
  2. Уздовж щелепи (2 вільні кісткові фрагменти).
  3. Подвійні, двобічні (3 вільні кісткові фрагменти).

Основні види вогнепальних дефектів нижньої щелепи (К.С. Ядрова): 1) з нестійким зсувом відламків; 2) із стійким зміщенням відламків (з укороченням щелепи, рубцями); 3) неправильно зрощені переломи з дефектом щелепи.

Кожний з цих дефектів може бути в передньому відділі щелепи, бічному, у ділянці гілки та кута, а також подвійним.

Обстеження хворих. Досліджують прикус, відзначають наявність, кількість та стійкість зубів на фрагментах щелепи, стан системи імунітету, проводять ЕОМ, КТ, MPT, KT-3D реконструкцію зони ураження, виготовляють, якщо потрібно, стереолітографічні моделі, індивідуальні фіксатори (пластинки, сітки, гвинти) для скріплення відламків щелепи.

У клінічному діагнозі дефекту важливо вказати такі ознаки: походження дефекту; локалізацію дефекту; протяжність (у см); наявність зубів на фрагментах щелепи; рубцеве зміщення фрагментів щелепи, язика та м’яких тканин; наявність дефекту м’яких тканин тощо.

Виділяють такі види країв кісткового сегмента: за формою — гострі, пилкоподібні й ін., за щільністю кістки — склерозовані, резорбовані, перемінної щільності, за товщиною — тонкі або товсті (це важливо для планування фіксації), але практично завжди після різних патологічних станів вони не мають нормальної анатомічної форми. Лише після резекції щелепи внаслідок пухлин краї дефекту з часом майже зберігають надану їм під час операції форму.

Клінічна картина дефектів є досить різнобічною: понівечення та асиметрія обличчя, рубці на шкірі, викривлення ротової щілини, порушення герметизму порожнини рота та витікання з неї слини; аномалійне положення, дефект та западання м’яких тканин у ділянці відсутніх кісток; порушення відкривання рота, міміки, мовлення, жування, харчування, зсув та остеопороз відламків щелепи, порушення прикусу, зміщення підборіддя в бік дефекту щелепи, западання кута щелепи, патологічна рухомість фрагментів щелепи, можлива відсутність ділянок м’яких тканин обличчя тощо. Зміщення точок опори м’язів дна порожнини рота може спричинити зміщення язика назад з можливим порушенням дихання різного ступеня вираженості, постійної гіпоксії і, навіть, дислокаційної асфіксії, особливо уві сні.

Рентгенографічно — відсутність ділянок щелепи різних розмірів, зміщення вцілілих фрагментів нижньої щелепи, щільність фрагментів кісток є різною, можливе стоншення ділянок кістки, нерівний їх контур, обмежувальні дефект краї фрагментів мають округлені кінці із замикальною кістковою пластинкою тощо.

Лікування хворих з дефектами щелеп є дуже складним. Методи лікування дефектів є консервативними (ортопедичними) та хірургічними.

Ортопедичне лікування передбачає збереження або відновлення правильного положення фрагментів шелепи та відновлення кількості зубів протезами. Уперше для усунення дефекту підборідної ділянки щелепи Zarreu у 1838 р. використав срібний протез. Потім як лікувальні пристрої почали використовувати різні шини, розпірки із золота, пластмаси, каучуку, різних металів, пластмас тощо. Але зазначені способи не давали необхідного та стійкого результату.

Хірургічне лікування передбачає усунення дефекту за рахунок відновлення анатомічної цілості та функції кістки. Для цього були розроблені численні оперативні втручання, зокрема:

—      пересадження фрагментів місцевої кістки на живильних ніжках із прилеглих м’язів;

—      пересадження фрагментів віддалених кісток (ключиця — на груднинно-ключично-соскоподібному м’язі, гребінь лопатки — на трапецієподібному м’язі);

—      вільне пересадження автотрансплантатів (ціле або розщеплене ребро, клубова кістка та ін.);

—      використання консервованих кісткових ало- та інших біологічних трансплантатів;

—      мікросудинне пересадження автологічних трансплантатів або брефо- трансплантатів (стегнова кістка ембріона на стегновій артерії);

—      дистракційне усунення дефектів нижньої щелепи (до 17 см завдовжки);

—      використання імплантатів з металу, кристалів та інших матеріалів – небіологічних замінювачів кістки (41, кольорова вклейка);

—      використання металевих каркасів із різними матеріалами-компонен- тами кістки (що входять до складу кістки, тобто її заміщувачі), разом з індукторами остеогенезу;

—      комбіновані способи.

Види кісткової пластики за часом її проведення:

—      первинна кісткова пластика — її виконують одночасно з резекцією щелепи під час видалення пухлин;

—      первинна відтермінована — у перші 1—2 доби після пошкодження та виникнення кісткового дефекту за умови приймання антибіотиків і відсутності явного запалення в тканинах;

—      у грануляційну рану — через 10—30 діб, після очищення рани від некротичних тканин та в 2-й фазі ранового процесу, запалення;

—      вторинна кісткова пластика — через 1 міс. і більше після повного загоєння рани та нормалізації стану, об’єму і якості прилеглих до дефекту щелепи м’яких тканин.

Для пересадження кістки алотканини консервують різними методами: холодом (від -20 °С до -196 °С), у розчині формаліну, антисептиками, гельпарафіном, ліофілізацією (зневоднення кістки за низької температури у вакуумі), різними рідинами, проводять хімічну обробку для зниження антигенності кістки, демінералізують кістку, застосовують ембріональну кістку тощо.

Кісткові трансплантати можуть бути у різному вигляді: цілої кістки, її фрагмента, в’язанки хворосту, кісткового щебеня різного розміру, кісткової муки, демінералізованої кістки (кісткового матриксу) або лише мінерального компонента кістки природного походження як у чистому вигляді, так і з різними добавками певної дії.

Донорські місця для взяття автологічного кісткового трансплантата: нижня щелепа, верхня щелепа, вилична кістка, склепіння черепа, клубова кістка, лопатка, ребро, ключиця, променева кістка, малогомілкова кістка, метатарзальна кістка.

У дітей пересаджувати автотрансплантат на нижню щелепу можна із залученням до нього зони росту донорської кістки, наприклад, реберного кістково-хрящового трансплантата, власної метатарзальної кістки із плесно-фаланговим суглобом тощо.

Варіанти контакту кісткового трансплантата з краєм щелепи відрізняються за площею — поперечні, площинні, комбіновані (частково поперечні, частково площинні): встик, внакладку, з внутрішнього (краще) або зовнішнього боку нижньої щелепи. Бажано, щоб контакт між трансплантатом і кісткою був найбільшим.

Методи фіксації трансплантата та кістки численні. Застосовують для цього різні методи остеосинтезу — дротяний шов, спиці Кіршнера, металеві пластинки (Б.Л. Павлова, 1974), балки та ін.

Кісткове ложе трансплантата може бути із сполученням з порожниною рота або без сполучення. У першому випадку кісткове ложе є інфікованим ротовою рідиною, шо збільшує ризик ускладнень.

Після операції для оперованої зони потрібно забезпечити сприятливі умови, зокрема знерухомити щелепу на термін від 1 до 3—6 міс. Для цього використовують різні пристрої для фіксації та іммобілізації шелепи в правильному положенні — апарат Бетельмана, шини Ванкевич, Степанова, назубні шини Тігерштедта та ін. їх готують до операції за моделями щелеп.

«Доля» кісткового трансплантата залежить від багатьох факторів і може такою:

1)      повне приживлення і органотипова перебудова трансплантата;

2)      часткове приживлення і органотипічна перебудова трансплантата;

3)      повне розсмоктування;

4)      інкапсуляція трансплантата без подальшої його перебудови;

5)      патологічна перебудова трансплантата — гіперплазія, гіпо- або гіпер- ріст частини або всього трансплантата;

6)      відторгнення всього трансплантата або його частини (з нагноєнням, розсмоктуванням або з секвестрацією).

Оптимальним варіантом є повне приживлення та швидка органотипова перебудова всього трансплантата. Це відбувається при застосуванні мікросудинної автокістки за 1,5—3 міс.; цілої автокістки, перенесеної вільним способом, — за 1 — 1,5 року; різних алотрансплантатів та імплантатів — ще пізніше, до 2—3 років і більше (164). Можлива також інкапсуляція введеного в тканини біологічного або штучного заміщувального кістку матеріалу.

Вибір хірургічного методу усунення дефектів нижньої щелепи залежить від локалізації, розміру дефекту, кількості дефектів щелепи, ступеня зміщення фрагментів щелепи в неправильне положення, щільності кісткової тканини фрагментів щелепи, стану прилеглих до дефекту м’яких тканин, причини виникнення, терміну після виникнення, наявності на фрагментах щелепи зубів, стану регенераторного потенціалу фрагментів щелепи та прилеглих тканин, загального стану постраждалого, стану його імунної системи, наявності сенсибілізації тощо. Але головними серед вказаних чинників є локалізація та розмір дефекту.

Дефекти суглобового відростка — це відсутність головки щелепи, шийки та основи суглобового відростка нижньої щелепи. Ці дефекти є складними в лікуванні. Вибір методу операції залежить, головним чином, від розміру кісткового дефекту та стану скронево-нижньощелепного суглоба.

Варіанти стану скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) при дефектах суглобового відростка (165): відсутність головки щелепи та суглобової поверхні суглоба (1А), відсутність головки щелепи та суглобового диска (2А), відсутність усіх тканин суглоба (ЗА — зі збереженням рухомості щелепи (В.О. Маланчук, 1994).

Так, при стані 1А (відсутня головка щелепи) повністю відновити СНЩС можна шляхом пересадження кістки із суглобовим кінцем (1-й варіант відновлювання суглоба) або ушиванням капсули нижнього поверху суглоба (2-й варіант), а вже потім відновлювати суглобовий відросток щелепи будь-яким кістковим трансплантатом, бажано автологічним. Але 2-й варіант відновлення суглоба є доцільнішим (166, 167).

При стані СНЩС 2А необхідно відновити обидва поверхи СНЩС та суглобовий диск, але місцевими тканинами можна відновити лише верхній поверх СНЩС ушиванням його капсули. Тож, при реконструкції потрібно або відновити нижній поверх суглоба трансплантатом, який містить повний суглоб, або залишити відновлений СНЩС одноповерховим, оскільки рухомість у цьому одноповерховому суглобі може бути забезпечена за рахунок збереженої верхньої частини СНЩС. Утім, в останньому випадку відновлений суглоб не матиме суглобового диска (168, 169).

— дефекти розміром 0,5—2,5 см. Найчастіша їх причина — внутрішньо- суглобові багатовідламкові, осколкові переломи суглобового відростка щелепи, коли під час спроби репозиції та фіксації відламків з піднижньощелепного доступу їх видаляють, унаслідок чого утворюється дефект зазначеного розміру. Тоді виконують місцеву кісткову пластику: заокруглюють гострі краї залишків суглобового відростка, формують нову головку щелепи, ушивають капсулу скронево-нижньощелепного суглоба і цим формують нижній поверх цього суглоба, виконують площинну остеотомію заднього краю гілки щелепи зі збереженням фіксації глибоких жувальних м’язів до внутрішньої поверхні гілки щелепи, переміщують новий фрагмент щелепи вгору, до контакту нової головки щелепи із капсулою суглоба, фіксують переміщений фрагмент гілки в новому положенні остеосинтезом та рану ушивають (170, а). Можна також проводити операцію Катца — остеотомію та подовження заднього краю гілки щелепи (170, б).

Якщо в ділянці пластики замало місцевого кістково-пластичного матеріалу або тіло щелепи є дуже тонким, то можна додатково використати кісткову тканину з тіла щелепи та створити необхідні кісткові упори-фіксатори для переміщеного фрагмента гілки, кісткового трансплантата, зробити запас кістки для подальшої етапної операції, що доцільно застосовувати при лікуванні дітей та підлітків (171).

— за відсутності змоги використати кістку заднього та нижнього відділу гілки щелепи використовують її вінцевий відросток для створення суглобового відростка: виділяють вінцевий відросток із площинною остеотомією його нижніх відділів та збереженням джерел кровопостачання, формують сприймаюче ложе на зовнішній поверхні гілки щелепи, переводять вінцевий відросток на місце суглобового, встановлюють щелепу в правильне положення, виконують остеосинтез фрагментів та рану ушивають (172);

—      за неможливості виконання попередньої операції застосовують дистракційний метод формування суглобового відростка. З піднижньощелепного доступу із залишків гілки щелепи формують її фрагмент за формою суглобового відростка, накладають дистракційний апарат і через 10—14 діб починають переміщення фрагмента в потрібне положення з темпом 1 мм/добу за 4 активації апарата. Після досягнення правильної форми щелепи та прикусу дистракцію закінчують, чекають мінералізації кісткового регенерату та апарат знімають (М.Б. Швирков);

—      застосування штучних протезів СНЩС та суглобового відростка щелепи з металу, пластмаси, штучних кристалів є можливим, коли потрібно швидше та з меншими втручаннями отримати необхідний результат. Утім, досконалість зазначених протезів далека від бажаного, тому їх використовують не часто;

— дефекти розміром 2,5—4 см. Для їх усунення застосовують переміщення автологічного вінцевого відростка, дистракційний метод, а за неможливості їх виконання — вільну кісткову пластику. З підщелепного доступу формують сприймаюче кісткове ложе з м’яких тканин та кістки, беруть автологічний кістковий трансплантат, переносять його в місце гілки щелепи і за умови збереження скронево-нижньощелепного суглоба фіксують трансплантат у правильному положенні, після чого до трансплантата фіксують жувальні м’язи. Якщо суглоб загинув, до трансплантата додатково долучають автосуглоб;

—      мікросудинне пересадження кістки виконують, коли сприймаюче ложе має низькі, небажані біологічні репаративні властивості, є дефіцит м’яких тканин, то доцільно поліпшити кровообіг у зоні втручання, збільшити об’єм м’яких тканин тощо;

—      застосування штучних протезів суглоба, гілки або тіла щелепи також є одним з можливих методів усунення дефектів такого розміру.

Дефекти гілки нижньої щелепи можуть бути кінцевими (дефект обмежений одним, лише центральним фрагментом щелепи, немає суглобового відростка) або включеними (обмежений двома кістковими фрагментами — центральним фрагментом щелепи та суглобовим відростком щелепи). Ураховуючи, що відсутність вінцевого відростка гілки щелепи не має суттєвого значення для функції нижньої щелепи, відсутність його зазвичай не є підставою для його відновлення. Усунення цих дефектів відрізняється за методами та технікою виконання операції.

Посилання на основну публікацію