Цироз печінки

Термін «цироз печінки» походить від грец. kirrhos – «рудий». Француз Рене Лаеннек вперше описав печінку солдата, загиблого в бою, колір якої мав буро-рудуватий колір, а розміри були зменшені. Так вперше виникло поняття про цироз печінки.
Статистичні дані про поширеність цього захворювання в різних країнах досить нечисленні і різнорідні. У зв’язку з необоротністю цирозу печінки, при оцінці поширеності його серед популяції основним критерієм служить не стільки показник захворюваності, скільки смертності. За даними А. Ф. Блюгер та І. Н. Новицького (1984), смертність від даного захворювання в різних країнах світу становить від 14 до 30 випадків на 100 000 населення. За даними тих же авторів і результатами аутопсії в країнах Західної Європи та США, частота цирозу печінки коливається в межах 3-9%. Згідно з даними ВООЗ, смертність від захворювання в більшості європейських країн за останні роки зросла. У США цироз печінки по частоті міцно утримує 3-4-е місце серед причин смерті осіб старше 40 років.
Цироз печінки – це хронічне прогресуюче поєднане ураження паренхіми і строми з різним ступенем вираженості дистрофічних змін гепатоцитів (аж до глибоких некробиотических), вузловій регенерацією печінки, дифузним розвитком сполучної тканини (фіброзом), перебудовою структури (архітектоніки) печінки та її судинної системи, яке супроводжується явищами функціональної недостатності печінки, портальною гіпертензією і залученням в патологічний процес багатьох органів і систем.
Фіброз печінки не може бути синонімом цирозу і служить лише одним із структурних елементів складного патологічного процесу в печінці. У той же час фіброз при цирозах є незвично активним процесом, що характеризується постійним надлишковим утворенням нових колагенових волокон в паренхімі органу.
Патогенез. Цироз печінки – це не результат захворювання, а розвивається в часі, прогресуюче захворювання, що має хронічний перебіг і характеризується загостреннями і відносною стабілізацією, яку лише умовно можна називати ремісією.
У центрі розвитку цирозу печінки лежать глибокі дистрофічні процеси в гепатоцитах і некрози ділянок паренхіми, загибла тканина заміщається фіброзною, а поруч утворюються множинні патологічні вузли регенерації, здавлюють синусоїди, але не володіють повноцінної функціональною активністю (схема 5.3).

При цьому розвивається внутрішньопечінковий портальний блок, відбувається ще більш глибока і повна перебудова архітектоніки печінки, порушується внутрипеченочное кровообіг. Розвивається і прогресує портальна гіпертензія. Формується різного ступеня вираженості функціональна недостатність печінки, аж до клінічно окресленої ПЕ або коми. Прогресування останніх багато в чому визначає тривалість життя хворих. Другим важливим фактором є прояви портальної гіпертензії та її ускладнення (асцит і кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу).
Класифікація. У 1974 р Всесвітня асоціація з вивчення хвороб печінки (м Акапулько, Мексика), а через 4 роки ВООЗ рекомендували суто морфологічну класифікацію, виходячи з розмірів вузлів-регенератов. Надалі в Лос-Анджелесі (1994) основною вимогою нової класифікації цирозів печінки стало включення етіологічної складової у всіх можливих випадках.
В остаточному варіанті класифікація може бути представлена ​​в наступному вигляді (1994).
I. За морфології розрізняють цирози:
а) дрібновузлового, або мікронодулярний (діаметр вузлів регенерації при світловій мікроскопії становить менше 3 мм), рис. 5.13;
б) великовузлового, або макронодулярний (діаметр вузлів регенерації при світловій мікроскопії – більше 3 мм), рис. 5.14;
в) змішаний (різні розміри вузлів регенерації).

II. По етіології:
а) безперечні:
– Вірусний гепатит В, С;
– Хронічний алкоголізм (алкоголь і його сурогати). Щоденний прийом 80-160 г етанолу, як правило, супроводжується розвитком цирозу печінки. Хронічна алкогольна інтоксикація є причиною розвитку цирозу печінки в 50% випадків. Захворювання зазвичай розвивається через 10-15 років після початку зловживання алкоголем. Прийнято вважати, що цироз печінки розвивається у чоловіків при щоденному вживанні 60 г алкоголю, а у жінок – 20 г протягом зазначеного строку;
– Порушення обміну заліза (гемохроматоз вроджений і набутий) і міді (хвороба Вільсона – Коновалова);
– Хвороби жовчних шляхів (внутрішньо-і позапечінкових);
– Порушення відтоку венозної крові (вроджений або набутий ендофлебіт печінкових вен – хвороба Бадда – Кіарі);
– Вплив токсинів і лікарських засобів (цитостатики, α-метилдопа);

б) спірні:
– Аутоімунні порушення;
– Недостатність харчування, переважно білкового (країни Африки, Південно-Східної Азії, Індія);
в) Криптогенні (невідомої етіології) – до 20-30% випадків.
III. Активність процесу доводиться морфологічно (біопсія) або результатами функціональних проб (рівень АЛТ та ін.). Вона визначається глибиною і поширеністю некрозів і виразністю запальних змін. Виділяють:
– Активні;
– Неактивні.
IV. Клінічна картина:
– Портальна гіпертензія (внутрішньопечінковий блок – асцит, спленомегалія, анастомози);
– Жовтяниця – печінково-клітинна;
– Функціональні порушення – печінкова недостатність аж до печінкової коми.
В якості особливої ​​форми з неясною етіологією виділяють первинний біліарний цироз, розвиток якого виражається певною генетичною схильністю з приєднанням аутоімунних порушень. Це хвороба жінок старше 60 років.
Додатково слід оцінювати стадію і ступінь тяжкості цирозу печінки залежно від вираженості печінкової недостатності та портальної гіпертензії. Загальноприйнято використовувати для цієї мети підрозділ на класи за А. Child в модифікації RH Pugh. Усім «печінковим тестам» привласнюють певні числові значення (рангові), табл. 5.6. При уявній умовності виділення класів досить широко використовується в гепатологічних клініках. Результати такої оцінки високо корелюють з показниками виживаності хворих. Основна маса практикуючих лікарів все ж обмежується встановленням етіології та активності цирозу.

Клінічна картина цирозів печінки відрізняється широким різноманіттям, але у 20% захворювання може протікати латентно і діагностуватися при випадковому обстеженні. Цироз печінки відноситься до системних захворювань, при яких, крім печінки, уражаються інші органи і системи.
Хвороба починається поступово з скарг на слабкість, нездужання, зниження апетиту, схуднення, різної інтенсивності відчуття тяжкості в правому підребер’ї. При вираженій активності захворювання епізодично може відзначатися минуще підвищення температури, пов’язане з масивними некрозами печінкової тканини, а також можливим проходженням через печінку мікробних пірогенів, що не дезактивируются циротично ураженим органом. Така лихоманка не піддається антибактеріальної терапії.
При всіх формах цирозу печінки має місце гепатомегалія, яка в більшій мірі виражена при великовузлового формах і суттєво менше – при дрібновузлового (за старою термінологією – портальних) формах захворювання. Зовні хворі цирозом печінки нагадують павука («людина-павук»). Відзначається «лисий», блискучий, різко збільшений за рахунок асциту живіт, стоншені кінцівки. При пальпації печінки звертає на себе увагу щільність і витончення краю (симптом “крижинки”).
Розвивається спленомегалія має складне походження:
– Венозний застій;
– Фіброз червоної пульпи;
– Велика кількість внутріорганних артеріовенозних шунтів;
– Проліферація ретікулогістіоцітарнимі клітин.
Гепатоліенальнийсиндром досить часто поєднується з гіперспленізмом, причини якого поки не цілком ясні. Останній проявляється панцитопенией небудь парциально – анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією. Гіперспленізм обумовлений поразкою РЕЗ, а також спленогенним гальмуванням кістковомозкового кровотворення, а у деяких пацієнтів – підвищеним руйнуванням еритроцитів в селезінці або наявністю антитіл до форменим елементам крові.
Жовтяниця при цирозах печінки є одним з важливих ознак активності захворювання, проте зустрічається досить рідко. При об’єктивному дослідженні у таких хворих, як правило, виявляють «печінкові знаки»: пальмарную еритему, судинні зірочки. При цирозі печінки спостерігається цілий ряд ендокринних порушень. Деякі з них неяскраво виражені, інші (гінекомастія, тестикулярная атрофія) чітко виявляються відразу. Ці симптоми зумовлені гіперетрогенеміей, яка обумовлена ​​більш активним, ніж в нормі, периферичним перетворенням андрогенів в естрогени.
Нарешті, при цирозі печінки завжди відзначаються неврологічні і рідше – психічні розлади, зумовлені ПЕ (астенія, порушення сну, адинамія, млявість, ипохондричность, сонливість в денний час та ін.).
При первинному біліарному цирозі хворі, на думку І. М. мадяра, нагадують екзотичних іноземців. Найчастіше має місце яскрава жовтяниця в поєднанні з шкірним свербінням, причому останній може передувати зміні кольору шкірних покривів протягом декількох місяців. На шкірі можуть бути видні своєрідні освіти – ксантоми – скупчення ліпідів, трохи піднятих над поверхнею шкіри. Аналогічні ліпідні плями можуть виявлятися на повіках – ксантелазми. Це не патогномонічні прояви біліарного цирозу, такі ж утворення можуть зустрічатися у літніх і старих з вираженим загальним атеросклерозом.
При глибокій пальпації у хворих з первинним біліарним цирозом виявляється значна гепатомегалія, поверхню печінки гладка, край її рівний, але истончен.
Для подібних пацієнтів характерні відносно ранній прояв клініко-біохімічних ознак холестатичного синдрому та пізніший розвиток симптомів портальної гіпертензії.
Лабораторна та інструментальна діагностика. Активність цирозу печінки може доповнюватися розмежуванням компенсованій або декомпенсированной фази патологічного процесу. Декомпенсація клінічно верифицируется асцитом та іншими проявами портальної гіпертензії. Зокрема, вирішальне значення має підвищений вміст в крові трансаміназ, особливо АЛТ, а при первинному біліарному цирозі – лужний трансферази і гамма-глутамілтрансферази. Поряд з цитологическими параметрами спостерігається зниження альбумінів і альбумін-глобулинового коефіцієнта. Наростають γ-глобулін і вміст імуноглобулінів. У деяких хворих з цирозом печінки за рахунок підвищення вмісту крупнодисперсних фракцій білків підвищується вміст загального білка (вище 80 г / л).
При вираженому гиперспленизме можлива панцитопенія або парціальні порушення клітинного складу периферичної крові. Так як лабораторні тести погано корелюють з морфологічної картиною і показниками активності цирозу печінки, вирішальне значення має біопсія печінки, що дозволяє поставити морфологічну форму цирозу і виявити справжні ознаки активності процесу. При компенсованому цирозі печінки всі функціональні проби можуть бути нормальними або декілька вище норми.
З інструментальних досліджень найбільше значення має статична сцинтиграфія з радіоактивним технецием, що дозволяє простежити порушення структури печінки та одночасно оцінити підвищення активності селезінки, яка залежить від активності цирозу печінки, її візуалізація також підтверджує наявність портальної гіпертензії.
Перебіг цирозу печінки визначається активністю патологічного процесу в печінці, глибиною функціональних зрушень і портальною гіпертензією. Тривалість життя при різних формах цирозу печінки варіюється від 1,5 до 15 років. Проте в цілому перебіг хвороби завжди хронічне, прогресуюче, і прогноз для життя несприятливий. Летальний результат має місце або від прогресуючої портальної гіпертензії з повторюваними шлунковими кровотечами і рефрактерним до лікування асцитом, або від наростаючої печінкової недостатності та енцефалопатії.
Прогноз хворих на цироз печінки визначається багатьма факторами і труднопредсказуем. Клінічний перебіг далеко зайшла форми захворювання зазвичай ускладнюється низкою серйозних станів, що не залежать від етіології захворювання. До них відносяться портальна гіпертензія та її наслідки, коагулопатія, а найсерйозніше – гепатоцелюлярна карцинома (гепатома).

Посилання на основну публікацію