Тромбоцити і судинні стінки у патогенезі артеріального тромбозу

Тромботичні ускладнення захворювань ССС – найбільш часта причина смерті в сучасному суспільстві. Зокрема, різні прояви гострої коронарної патології в країнах західної Європи і США щорічно забирають майже 1 млн життів, тому не дивно, що класичні уявлення про патогенез артеріального тромбозу отримані на підставі експериментального, морфологічного та клінічного вивчення тромбозу коронарних артерій.

Причинаразвивающегосяинфарктамиокарда-внутрикоронарный тромбоз, що виникає, як правило, на місці наявної атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею. Доказами цього положення послужили дослідження англійських морфологів Девіса і Томаса (1984), які виявили в 74 з 100 розтинів померлих від ІХС в перші 6 годин від початку симптомів внутріпросветний тромбоз. Причому всі тромби спостерігалися в місцях розривів багатих ліпідами атеросклеротичних бляшок, в значному відсотку випадків тромботичні маси проникали через тріщину всередину бляшки і тим самим збільшували її розміри.

Фальк (1983), вивчаючи патологоанатомічний матеріал раптово померлих хворих нестабільною стенокардією, практично у всіх випадках виявив внутрікоронарний тромбоз, причому в 81% випадків тромби розташовувалися в місцях розривів атеросклеротичних бляшок, мали шарувату структуру, що вказувало на різний «вік» тромботичних мас, поступово звужують просвіт коронарної артерії.

Удосконалення ангіографічної обладнання, численні ангіографічні дослідження хворих на інфаркт міокарда та нестабільною стенокардією без лікування і з введенням тромболітичні препаратів і нарешті створення коронароангіоскопіческіх катетерів дозволили візуалізувати внутрішню оболонку коронарних артерій і підтвердити патогномонічним внутрікоронарного тромбозу при інфаркті міокарда та нестабільної стенокардії.

Артеріальні тромби складаються в основному з тромбоцитів з невеликим вмістом фібрину та еритроцитів, тому їх умовно називають білими тромбами, на відміну від венозних, так званих червоних тромбів, що складаються переважно з еритроцитів

і фібринових ниток. Відмінності в венозних і артеріальних тромбах відносні. Склад тромбу визначається його «віком».

Атеросклеротична бляшка – основний елемент атеросклерозу. Початкові стадії її утворення пов’язані з накопиченням ліпідів у макрофагах і у вільному стані в тканинах з проліферацією ГМК і утворенням колагену. Внаслідок цих процесів утворюється атеросклеротична бляшка з ядром, в якому містяться позаклітинні ліпіди. Ядро укладено в фіброзну колагенову капсулу. Крім вільного холестерину, в ядрі містяться пінисті клітини – «нафаршировані» ліпідами макрофаги. Макрофаги руйнуються, і їх ліпідне вміст збільшує ядро ​​бляшки. Невеликі атеросклеротичні бляшки часто не видно при коронароангіографіі, оскільки коронарні судини здатні до ремоделювання. Ішемія міокарда та її клінічний прояв (стенокардія) з’являються, коли бляшка збільшується настільки, що артерія втрачає здатність до ремоделювання і виникає хронічний стеноз коронарної артерії. Другий можливий варіант розвитку процесу – швидке утворення тромбу на бляшці, і саме це призводить до розвитку так званого гострого коронарного синдрому, до клінічних проявів якого відносять нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда. Виділення гострого коронарного синдрому пов’язано з тим, що при вказаних клінічних станах відзначають загальні морфологічні ознаки у вигляді пошкодженої атеросклеротичної бляшки з розривами її поверхні і формуванням внутрікоронарного тромбозу.

Тромбоутворення на бляшці починається внаслідок стоншування і пошкодження покриває її ендотелію, при цьому тромб розташовується на поверхні бляшки. Друга причина – розрив покришки бляшки з оголенням ліпідного ядра, при цьому тромб формується всередині бляшки, приводячи згодом до звуження судини. При аналізі летальних результатів, причиною яких був тромбоз коронарних артерій, Девіс в 1990 р показав, що тільки в 25% випадків тромбоз пов’язаний з ерозією ендотелію, а в інших – з розривом бляшок. Є дані, що ерозії ендотелію частіше виникають у жінок.

Таким чином, розрив атеросклеротичної бляшки можна вважати складовою частиною атеросклеротичного процесу і важливим стимулом для розвитку тромбозу. Безліч чинників контролюють процес тромбоутворення: місцевий кровотік, вроджені особливості організму, стан фібринолізу і згортання

крові хворого, стадія розвитку атеросклеротичної бляшки.

Участь тромбоцитів у розвитку атеросклеротичного процесу підтверджується тим, що фібрин і компоненти тромбоцитів знаходять всередині бляшки. Сміт і Степлз, використовуючи імуногістохімічні методи, виявили в бляшці поперечно-зшитий фібрин, протромбін і продукт секреції тромбоцитів – β-тромбоглобуліна. Крім того, схоже, що тромбоцити можуть стимулювати ріст і проліферацію компонентів атеросклеротичної бляшки, виділяючи так званий тромбоцитарний фактор росту (PDGF), трансформуючий фактор росту (TGF-β) та інші низькомолекулярні субстанції. Особливо важливим є роль PDGF, так як відомо, що він стимулює ріст і проліферацію ГМК і фібробластів – основу фіброзної тканини всередині атеросклеротичної бляшки. Взаємодія між тромбоцитами і судинним ендотелієм впливає на ріст атеросклеротичної бляшки, визначальним чинником якого служить пошкодження ендотелію. У 1995 р Кровелло і співавт. встановили, що адгезивная молекула Р-селектину бере участь у адгезії тромбоцитів, пошкодженого ендотелію і лейкоцитів. Встановлено, що взаємодія молекули Р-селектину з рецептором моноціта ініціює утворення цитокінів і тканинного фактора, т. Е. Моноцити можуть брати участь у розвитку атеросклеротичної бляшки, не тільки накопичуючи ліпіди і перетворюючись на пінисті клітини, але і утворюючи цитокіни, а також активуючи каскад коагуляції шляхом тромбінообразованія.

Розриви дрібних бляшок призводять до проникнення тромботичних мас усередину бляшки, стимуляції проліферації ГМК і подальшого зростання бляшки. Даний механізм лежить в основі розвитку хронічних стенозів і призводить до формування стабільної стенокардії.

Виразність стенозу в коронарній артерії – важливий фактор, що визначає клінічні прояви розривів бляшок. Девіс в 1990 р показав, що у 81% хворих, які померли від тромбозу, що розвинувся в місці ерозований ендотелію, були гемодинамічно значущі стенози (60%). З іншого боку, серед осіб, які померли від тромбозу коронарної артерії, що розвинувся на місці лопнула бляшки або звиразкованого поразки, більше половини (60%) мали гемодинамічно незначущі (менше 60%) стенози в коронарних артеріях. Ці морфологічні дані відповідають клініко-ангіографічні спостереженнями, підтверджуючим,

що виникнення нестабільної стенокардії пов’язано із зростанням бляшок в місцях помірних стенозів (Амброуз, 1988). Розрив бляшок в місцях виражених стенозів позначається на коронарном кровотоці, так як довго існуючий стеноз в коронарної артерії сприяє розвитку колатерального кровообігу. З іншого боку, розрив бляшок, помірно стенозуючих коронарні артерії, частіше проявляється симптомами гострого коронарного синдрому через відсутність розвиненого колатерального русла.

Форма бляшки також визначає прогресування ІХС. Бляшки бувають концентричними, що викликають фіксовану ступінь стенозу коронарної артерії, і ексцентричними, при яких ступінь стенозування може варіювати. Більшість хворих на ІХС мають бляшки різної форми. При дослідженні коронарного русла у хворих стабільною стенокардією співвідношення концентричних і ексцентричних бляшок становить відповідно 76 і 24%. Загальновизнано, що при ГКС ексцентричні стенози відзначають частіше.

Атеросклеротичні бляшки відрізняються і за складом. Фіброзні (стабільні) складаються в основному з колагену і протеогліканів. Вони складають до 60% у хворих стабільною стенокардією.

Багаті ліпідами або вразливі (ранимі) бляшки містять ліпідне ядро, відокремлене від кровотоку тонкої фіброзної капсулою. Скупчення ліпідів часто містить колаген, що додає стабільність фіброзної капсулі. У хворих, які померли від гострого коронарного синдрому, аналіз лопнули бляшок показав наявність в них позаклітинних ліпідів і знижений вміст колагену. У бляшках, де ліпідне ядро ​​не було порушено, розриви спостерігалися між шарами колагену фіброзної капсули. Бляшки з високим вмістом ліпідів привертають до більш агресивного течією ІХС.

Міцність фіброзної капсули, яка відділяє насичене ліпідами ядро ​​від потоку крові, залежить від її товщини. Бляшки з товстою капсулою більш стійкі до розривів і відповідно до переходу хвороби у гострий коронарний синдром. Основні складові фіброзної капсули – колаген та еластин. Порушення синтезу колагену або посилення його розпаду може сприяти витончення фіброзної капсули.

Таким чином, розрив капсули або порушення цілісності ендотелію, що покриває вразливу, насичену ліпідами, незначно Стенозуючий просвіт коронарної артерії атеросклеротическую

бляшку, – загальний перший крок, який призводить до дестабілізації ІХС. Розрив бляшки – критичний механізм для утворення багатого тромбоцитами тромбу, що грає важливу роль в патогенезі гострого коронарного синдрому.

Розрив бляшки призводить до експонування тромбогенних субстанцій субендотеліальних шарів. У навантажених ліпідами макрофагах утворюється велика кількість тканинного фактора (ТФ) – потужного стимулятора тромбінообразованія. ТФ – низькомолекулярний глікопротеїн. На нормальному ендотелії він не експресується, але його велика кількість міститься в клітинах, що представляють собою вміст атеросклеротичної бляшки, включаючи макрофаги, ГМК та пошкоджені ендотеліальні клітини. ТФ знаходять також і в адвентиции артерій. Фібринові і тромбоцитарний скупчення більшою мірою виражені в багатому ліпідами ядрі бляшки і в місцях виразок і розривів бляшок. ТФ утворює комплекс з чинником VII згортання крові, створюючи так званий комплекс активоване фактор VII-ТФ. Цей комплекс, експонований на ліпідному ядрі, активує фактор Х згортання крові, який у свою чергу ініціює каскад коагуляції, в результаті чого утворюється тромбін – ключовий фермент згортання, що перетворює фібриноген у фібрин. Але функції тромбіну не обмежуються ключовий реакцією системи згортання; він активує протизсідання, зв’язуючись з тромбомодуліном, експонувалися на ендотелії, а також активує тромбоцити, зв’язуючись з рецептором Ib. Тромбін – найпотужніший індуктор агрегації тромбоцитів. Ще одним сильним стимулятором адгезії та агрегації тромбоцитів, які містяться як в субендотеліальних шарах, так і всередині бляшки, служить колаген. Функцію адгезивного білка виконує фФВ, присутній як у плазмі, так і в субендотеліальних структурах, проте неактивований тромбоцити можуть взаємодіяти тільки з субендотеліальной формою фФВ. Розрив бляшки призводить до експонування субендотеліального фФВ, що сприяє першого етапу освіти тромбоцитарного тромбу, – адгезії тромбоцитів. Адгезія тромбоцитів відбувається внаслідок зв’язування фФВ з рецептором мембрани тромбоцитів глікопротеїном Ib.

Посилання на основну публікацію