Сучасні концепції розвитку ПТСР

Виділення ПТСР в якості самостійної клінічної одиниці в рамках невротичних розладів, на думку Н. Л. Бундала (2008), свідчить про виникнення третього етапу у вивченні даної психічної патології. З цього часу значні зусилля були спрямовані на дослідження етіології, патогенезу, факторів ризику, феноменології та коморбідних патології, пов’язаної з ПТСР, а також на розробку лікувально-реабілітаційного аспекту цієї актуальної як у медичному, так і в соціальному відношенні проблеми. Загалом йдеться про клініко-феноменологічному, лікувально-організаційному та концептуально-патогенетичному науково-дослідних напрямках.
В даний час існують численні і часом суперечливі погляди і принципові підходи до розуміння сутності ПТСР. При цьому вивчення механізмів розвитку даного розладу здійснюється на фізіологічному, психологічному, феноменологічному, социокультуральной та інших рівнях (Павлова М. С., 1999).
Примітно, що з точки зору розвитку ПТСР участь у катастрофічному подію зараз є необхідним, але не достатньою умовою. Якщо на момент появи субкатегорії ПТСР в рамках «тривожних розладів» в DSM-III (1980) травма визначалася виключно як результат зовнішнього впливу екстремального характеру, то в даний час критичним фактором стає не “зовнішня подія», а емоційний відгук на нього (Решетніков М . М., 2006).
При відсутності на даний момент єдиної загальноприйнятої теоретичної концепції, що пояснює етіологію та механізми виникнення і розвитку ПТСР, розроблено кілька концептуальних підходів (теоретичних моделей) цього розладу, серед яких можна виділити дві основні групи (психологічні та біологічні), а також комплексні (мультифакторні) моделі .
До психологічних моделей належать психодинамические, когнітивні і психосоціальні (Тарабрина Н. В., 2001). Провідні групи психологічних концепцій за етіологічним принципом можна систематизувати наступним чином: «реактивна» (резидуальная) модель стресу, провідними чинниками якої є об’єктивні причини і нейробіологічні детермінанти і до якої відносяться клінічна, нейробіологічному і бихевиоральная концепції; «Диспозиційна» модель, що акцентує увагу на особистісно-індивідуальних характеристиках постраждалого, до якої відносяться психодинамическая і екзистенційно-гуманістична концепції; і «интеракционная» (особистісно-средовая) модель, що враховує як особистісні, так і ситуаційні змінні. Остання група включає в себе интерперсональная концепцію H. Sullivan, концепцію «системи відносин» В. Н. Мясищева і мультимодальну теорію RS Lazarus (Магомед-Емінов М. Ш., 1996).
Серед психодинамічних моделей патогенезу ПТСР першорядну роль відіграє теорія З. Фрейда (1998). Він розглядав травматичний невроз як нарциссический конфлікт, як реактивацію невирішених конфліктів раннього дитинства, і, відповідно до його поглядів, послідовність виглядає наступним чином: вплив – спогади – хворобливий афект – захист. Наявні при цьому у хворих розлади кваліфікувалися ним як невротичні («травматичний невроз»). З. Фрейд вважав, що при травматичному неврозі маються негативні і позитивні реакції. Перші як би витісняють травму придушенням, униканням, фобіями, а другі, навпаки, нагадують про неї у вигляді спогадів, образів, фіксації. Травматична ситуація розумілася З. Фрейдом як ситуація безпорадності психіки і організму перед натиском занадто великої кількості вражень як із зовнішнього, так і з внутрішнього середовища. Враження, викликані травматичною ситуацією, що не піддаються достатньою ментальної обробці і вкарбовуються у психіці в несімволізірованной формі. Згодом вони піддаються витісненню і починають діяти в психіці аналогічно сторонньому тілу в організмі, асоціативно зв’язуючись з іншими неприємними враженнями нетравматичної природи.
Важливе значення придавалось не трагічній події, а його представленості в психічної реальності. Згідно психодинамічної підходу травма призводить до порушення процесу символізації. З. Фрейд розглядав травматичний невроз як нарциссический конфлікт. Він ввів поняття стимульного бар’єру. Внаслідок інтенсивного або тривалого впливу цей бар’єр руйнується, либидозная енергія зміщується на самого суб’єкта. Фіксація на травмі – це спроба її контролю. У даній моделі вважається, що травма – це механізм, актуализирующий дитячі конфлікти. Дана модель не пояснює всю симптоматику посттравматичного реагування, зокрема – постійне уникнення травми. Крім того, далеко не у всіх дитяча травма є предопределяющим чинником розвитку ПТСР.
Велику увагу сучасні психоаналітики надають аналізу концептуального феномена «розщеплення», що, в розумінні З. Фрейда, означало відчуження від самого себе, поділ між емоцією і мисленням (Томе Г., 1996; Кілборн Б., 2001; Зімін В. А., 2001). Вважається, що «розщеплення», як наслідок важких дитячих психотравм, веде до хворобливих почуттів порожнечі і ізоляції, особистісної сплутаності і власної нікчемності. З одного боку, це поняття відображає відстрочене дію психотравми, з іншого – свідчить про можливість вторинної фантазійної обробки минулого досвіду, який не був повністю інтегрований в смислову структуру в момент переживання.
Існує стійка тенденція розглядати дисоціацію в якості основного патогенетичного механізму ПТСР (Соловйова С. Л., 2003). Дисоціація – такий стан, при якому два або більше психічних процеси співіснують, не будучи пов’язаними або інтегрованими. Цим терміном користуються для характеристики процесу (або його результату), за допомогою якого узгоджений набір дій, думок, відносин або емоцій стає відокремленим від іншої частини особистості людини і функціонує незалежно. Основною рисою патологічної дисоціації є порушення інтегрованих в нормі функцій свідомості, усвідомлення автентичності свого Его або моторного поведінки, в результаті якого певна частина цих функцій втрачається. Дисоціація є процесом, за допомогою якого певні психічні функції, які зазвичай інтегровані з іншими функціями, діють в тій чи іншій мірі осібно або автоматично і знаходяться поза сферою свідомого контролю індивіда і процесів відтворення пам’яті. Ряд авторів відносять ПТСР до групи діссоціатівних розладів (Тарабрина Н. В., 2001).
Інші автори, які дотримуються психодинамічної моделі, в якості наслідків травматизації розглядають регрес особистості на оральну стадію розвитку, зсув лібідо з об’єкта на «Я», ремобілізації садомазохістських інфантильних імпульсів, використання примітивних захистів (придушення, заперечення, ліквідації), автоматизацію «Я», ідентифікацію з агресором, регрес до архаїчних форм функціонування «Над-Я», деструктивні зміни «Я» -Ідеально (Райкрофт Н., 1995; Кілборн Б., 2001). Вони вважають, що ці механізми сприяють зменшенню тривоги. Висловлюється думка, що прикордонної психопатологією страждають в залежності від форми тривоги, пов’язаної ні з кастрационной тривогою, а з втратою або знищенням «Я» (Пордер М., 2001).
При ПТСР виявляються примітивні психологічні захисту в основному у вигляді репресії (на несвідомому рівні), супресії (на усвідомленому рівні), заперечення (Короленко Ц. П., 2003). Описується також ідентифікація пацієнта з агресором і зсув. У психічно травмованих осіб без ПТСР автори виявили психологічні захисту більш високого рівня – інтелектуалізацію, сублімацію і компенсацію (Четвериков Д. В., Дружбіна Т. Г., 2006).
Проблема патогенезу психопатологічних наслідків НС розглядається Н. Н. Пухівська (2000) з позицій розвитку ідей класичного психоаналізу, переважно в рамках концепції адаптаційної психодинамики Ш. Радо і культурно-соціологічної теорії неврозів К. Хорні. На думку автора, можна укласти, що суб’єктивний досвід НС привертає людину до актуалізації раніше накопичених тенденцій невротизма і, таким чином, до екзацербаціі невротичного процесу. У сучасних етнокультурних умовах у громадян Росії, згідно його дослідженням, суб’єктивний досвід НС актуалізує латентний нарцисизм, в короткі терміни формує нарциссический етап невротичного процесу, що сприяє прискореному розвитку метаневрозов (психосоматичних хвороб, хронічного алкоголізму і неалкогольних токсикоманий, індивідуального психічного виродження).
Вивчення проблеми патогенезу психопатологічних наслідків НС дозволяє стверджувати, що ключовою ланкою їх процесуальності виступає первинний (а потім перманентний) Его-стрес. Тому виявлення і адекватна діагностика структури Его-стресу є першочерговим завданням лікаря-психіатра (психотерапевта) у вогнищі НС, а лікування і профілактика Его-стресу складають власне поле діяльності психіатрії катастроф. Тим важливішим є аналіз закономірностей невротизма, протидія якому відкриває реальний шлях попередження метаневрозов та підвищення якості життя учасників ЧС.
Слід визнати, що ототожнення невротизма і интерперсональной деструктивності увазі, на думку Н. Н. Пухівська (2000), психоаналітичну орієнтацію терапевтичних зусиль (не заперечуючи важливості біологічної терапії стресу).
Когнітивні концепції розвитку ПТСР сходять до теорії стресу Р. Лазаруса (1966) і роботам А. Бека (1985), П. Ленга (1970). У своїй так званій оціночної теорії стресу Р. Лазарус велику роль відводив когнітивної оцінці індивідом стресовій ситуації. Р. Лазарус вважав, що процес оцінювання включає первинне оцінювання (оцінку стресовій ситуації) і вторинне оцінювання (оцінку індивідом власних ресурсів в совладания з даною ситуацією). Залежно від цього формується той чи інший тип копінг-стратегії: проблемно-фокусовий копінг, спрямований на подолання стресової ситуації, і емоційно-фокусовий копінг, спрямований на поліпшення емоційного стану. А. Бек і Г. Емері вперше описали когнітивну модель реакції страху. Дана модель лягла в основу когнітивних концепцій ПТСР. Відповідно до цієї моделі, реакція індивіда на ситуації страху включає оцінку, з одного боку, ступенем небезпеки ситуації і, з іншого власних ресурсів, що дозволяють з нею впоратися або уникнути її. У процес оцінювання ситуації включається когнітивна схема, яка сприймає відповідні їй ознаки і уникає характеристики, які не вписуються в неї. Обумовлена ​​минулим досвідом схема переживання страху актуалізується в інших ситуаціях і змушує індивіда шукати інформацію, відповідну цій схемі, і ігнорувати все, чуже їй. Дія схеми приводить в кінцевому рахунку до певних моторним реакціям – застиганню на місці, боротьби або втечі.

Посилання на основну публікацію