Топографічна перкусія

Топографічну перкусію застосовують для визначення:
1) верхніх меж легень або висоти стояння верхівок і ширини їх (ширина полів Креніга);
2) нижніх меж;
3) рухливості нижнього краю легень.
Верхні межі легень або їх верхівок визначають як спереду, так і ззаду. Для з’ясування вистоянія верхівок над ключицями палець-плессіметр ставлять паралельно ключиці і від її середини перкутируют вгору і трохи досередини до появи притупленного звуку. У здорових людей верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.
Верхню межу легких ззаду завжди визначають по відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребця. Для цього палець-плессіметр розташовують у надостной ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плессіметр поступово переставляють вгору у напрямку до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутируют до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Так звані поля Креніга являють собою зони ясного легеневого звуку над верхівками легенів. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м’яза. У середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см. Трапецієвидна м’яз розділяє поле Креніга на передню частину, що поширюється до ключиці, і задню, що розширюється в напрямку до надостной ямці. Для визначення ширини верхівки легені зазвичай застосовують тиху, або подпороговую, перкусію. При цьому палець-плессіметр кладуть на середину трапецієподібного м’яза перпендикулярно до переднього краю її і перкутируют спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Відстань між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють у сантиметрах.
Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, залежно від кількості повітря у верхівках легенів може варіювати. При підвищеній легкості легень, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легені збільшуються в об’ємі і зміщуються вгору. Відповідно розширюється і поле Креніга. Наявність сполучної тканини у верхівці легені, що утворюється зазвичай в результаті запалення (туберкульозу, пневмонії) або запального інфільтрату в ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легкого і ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненого легкого розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.
Нижні межі легень визначають за допомогою перкусії зверху вниз по умовно проведеним вертикальним топографічним лініях. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку) – по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду – на лопатки і околопозвоночной лініях.
Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини на лопатки і околопозвоночной лініях (спереду зважаючи прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають). Палець-плессіметр при перкусії ставлять на міжребер’я паралельно ребрам і наносять по ньому слабкі і рівномірні удари. Перкусію грудної клітини, як правило, починають виробляти по передній поверхні з II і III міжребер’я (при горизонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні – від пахвовій ямки (в положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задній поверхні – від VII міжребер’я, або від кута лопатки, який закінчується на рівні VII ребра.
Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінкова кордон). Як виняток при наявності повітря в черевній порожнині (наприклад, при прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки) печінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається по переходу ясного легеневого звуку в притупленно-тимпанічний. Це обумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом – селезінкою і дном шлунка, що дає тимпанічнийперкуторний звук (простір Траубе).
У осіб нормостенического статури нижня межа має наступне розташування.
Положення нижньої межі легенів може змінюватися залежно від конструкційних особливостей організму. У осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж в осіб нормостенического статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер’ї, в осіб гиперстенического статури – трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок в останні місяці вагітності.
Положення нижньої межі легенів може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як в легенях, так і в плеврі, діафрагмі, органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок зміщення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому, воно може бути як одностороннім, так і двостороннім.
Двостороння опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легенів) розширенні легенів, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м’язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоза). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено викарной (замісної) емфіземою одного легкого при виключенні іншого легкого з акту дихання (при ексудативному плевриті, гидротораксе, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зсув нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить від наступних причин:
1) від сморщивания легкого внаслідок розростання в ньому сполучної тканини (при пневмосклерозі, фіброзі легені) або при повній закупорці ніжнедолевая бронха пухлиною, що веде до поступового спадання легені – ателектазу;
2) від скупчення в плевральній порожнині рідини чи повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його кореня;
3) від різкого збільшення печінки (при раку, саркоми, ехінокока) або збільшення селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі.
Двостороння зсув нижньої межі легень вгору може бути при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (асцит) або повітря внаслідок гостро приходу перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.
Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху і видиху. Таку рухливість легенів називають активною. Зазвичай визначають рухливість тільки нижнього краю легень, притому праворуч по трьох лініях – среднеключичной, середній пахвовій і лопатки, ліворуч по двох: середній пахвовій і лопатки. Рухливість нижнього краю легень визначають наступним чином: спочатку знаходять нижню межу легень при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті його затримати дихання. Палець-плессіметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленої лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець-плессіметр вниз на 1-1,5 см до появи абсолютно тупого звуку, де по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворого просять зробити максимальний видих і на висоті його затримати дихання. Слідуючи за видихом, виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притуплюванням звуку роблять третю позначку. Потім вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між другою і третьою відміткою, яке відповідає максимальної рухливості нижнього краю легень.
При тяжкому стані хворого, коли він не може затримати дихання, застосовують інший спосіб визначення рухливості нижнього краю легень. Після першої позначки, що вказує нижню межу легені при спокійному диханні, хворого просять зробити глибокий вдих і видих, під час яких виробляють безперервні перкуторні удари, поступово переміщаючи палець-плессіметр вниз. Спочатку перкуторний звук під час вдиху буває гучним і низьким, а під час видиху – тихим і більш високим. Нарешті досягають такої точки, над якою перкуторний звук стає однакової сили і висоти як під час вдиху, так і видиху. Цю точку і вважають нижньою межею при максимальному вдиху.
Потім в такій же послідовності визначають нижню межу легені на максимальному видиху.
Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальної інфільтрації або застійному повнокров’ї легенів, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.
При деяких патологічних станах легких визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, т. Е. Рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положення в горизонтальне нижній край легких опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних сращениях, зсув нижнього краю легень може бути різко обмеженим.

Посилання на основну публікацію