Структура клінічного діагнозу

Структура клінічного діагнозу – відображення історії діагностики
Клінічний діагноз повинен включати:
1) основне захворювання – це те захворювання, яке призвело до останнього погіршення і з приводу якого відбулася остання госпіталізація. При виставленні діагнозу потрібно керуватися останніми даними з урахуванням загальноприйнятих класифікацій. Наприклад, основним захворюванням будуть загострення хронічного холециститу або інфаркт міокарда і т. Д .;
2) супутнє захворювання – це захворювання, що має інший патогенез в порівнянні з основним захворюванням, інші причини виникнення. Це може бути хронічне захворювання, яке в даний момент знаходиться в стані ремісії і не представляє для організму небезпеки; наприклад хронічний панкреатит поза загостренням;
3) конкуруючу захворювання – захворювання, яке конкурує з основним за ступенем небезпеки для хворого, але не пов’язане з основним захворюванням з причин і механізму виникнення, наприклад інфаркт міокарда та прорив виразки шлунка;
4) ускладнення основного захворювання – воно патогенетично пов’язано з основним захворюванням і обов’язково виноситься в структуру діагнозу. Наприклад, ускладненням виразкової хвороби шлунка є кровотеча;
5) фонове захворювання – захворювання, також не пов’язане з основним з причин і механізму виникнення, але яке може мати значний вплив на перебіг і прогноз основного. Класичним прикладом фонового захворювання є цукровий діабет.
Будь-яке захворювання (основне, супутнє, конкуруюче) має бути відображено в діагнозі за єдиним планом. З назви кожного захворювання, як правило, можна визначити уражений орган і характер патологічного процесу. Так, запальний характер патології надає назвою закінчення «ит», наприклад гастрит, плеврит. Вивчення патологічної анатомії дозволило уточнювати діагноз: інфаркт міокарда, інфаркт селезінки, абсцес печінки, жировий гепатоз і т. Д. Це стало відображенням анатомічного напрямку медичної науки. Обов’язково вказують локалізацію патологічного процесу (наприклад, частку, сегмент або вогнище запалення в легені при пневмонії). Відкриття багатьох мікроорганізмів після винаходу мікроскопа дозволило виявляти етіологію захворювання.
Етіологія захворювання обов’язково вказується в клінічному діагнозі (наприклад, виділяють 3 основних типи гастриту по етіології – аутоімунний, бактеріальний, хімічний). Іноді в діагноз виносять певний синдром (наприклад, механічна жовтяниця при запаленні жовчного міхура – холециститі). Активний розвиток і безліч відкриттів у фізіології дозволили уточнювати в діагнозі функціональний стан органів (наприклад, дихальна недостатність із зазначенням її ступеня, ниркова, печінкова недостатність, уремія, печінкова енцефалопатія). В діагноз також обов’язково виносяться ступінь активності захворювання (це важливо для визначення прогнозу і призначення схеми лікування), ступінь тяжкості патологічного процесу (легка, середня, важка), фаза перебігу захворювання (фаза загострення або ремісії).

Посилання на основну публікацію