Структура історії хвороби

Паспортна частина
Це загальні відомості про хворого, що включають прізвище, ім’я, по батькові (з метою дотримання лікарської таємниці на титульному аркуші історії хвороби ініціали вказуються тільки великими літерами), стать, дату народження і повний вік хворого, професію і рід занять (місце роботи) в даний час , дату вступу в клініку.

Скарги хворого
Скарги хворого, пропоновані на момент надходження його в клініку. Перерахування починають з найголовніших скарг, закінчуючи загальними, другорядними, менш важливими. Кожна скарга описується детально, з перерахуванням основних її якостей (вказуються локалізація, характер, інтенсивність, іррадіація, тривалість, фактори, що провокують і купирующие її, чим супроводжується).

Історія цього захворювання
Тут студент повинен з’ясувати, як почалося захворювання, які провокують чинники може відзначити сам хворий, якими симптомами захворювання проявилося вперше. Нерідко студенти обмежуються вказівкою лікувальних установ або діагнозами, виставленими хворому раніше. Це не правильно. Основною метою написання даної історії хвороби є вміння виявити основні скарги та об’єктивні симптоми і об’єднати їх у синдроми відповідно до єдиного патогенезом. Правильно, повноцінно зібраний анамнез нерідко є запорукою правильної постановки діагнозу ще до проведення інструментальних та лабораторних методів обстеження. В історії хвороби вказують основні етапи розвитку захворювання, що супроводжуються появою в клінічній картині нових даних, відповідність їх певного віку хворого. Відзначають, яким чином цей стан було розцінено в лікувальному закладі, яке проводилося лікування. Останнє загострення хронічного захворювання (або гостро виникла хвороба) описують найбільш докладно.

Анамнез життя
Включає загальні відомості про життя хворого, його коротку біографію. Починають з вказівки місця і дати народження, особливостей розвитку в дитячому віці, перераховують перенесені захворювання.
Сюди ж включається трудова біографія: наявність вищої або середньої спеціальної освіти, зазначення місць роботи, посади та тривалості діяльності на окремому робочому місці, наявність професійних шкідливих.
Відзначають сімейний стан, наявність захворювань у членів сім’ї. Обов’язково вказують дані алергологічного анамнезу, епідеміологічного анамнезу, у жінок – гінекологічного анамнезу, захворювання, перенесені в минулому, шкідливі звички, умови проживання в даний момент, травми, операції, перебування у місцях позбавлення волі.

Загальний статус хворого
Сюди включаються такі дані: свідомість, стан, становище (активне або вимушене), вага, зріст, статура. Проводять огляд і оцінку якості покривів шкіри і її дериватів (волосся, нігтів), оцінку стану лімфатичної, кістково-суглобової, м’язової систем, ступеня вираженості підшкірно-жирової клітковини.

Дослідження систем органів
Дослідження по системах (серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої, ендокринної, нервової, системі крові) проводиться за єдиним планом. Вказуються результати огляду, перкусії, пальпації та аускультації, зазначаються виявлені симптоми.

Дані лабораторно-інструментальних методів обстеження
У цей розділ історії хвороби виписуються дані лабораторно-інструментальних методів обстеження, за якими можна оцінити динаміку процесу.

Постановка остаточного діагнозу
У цьому розділі історії хвороби формулюється повний остаточний діагноз і дається його обґрунтування.

Посилання на основну публікацію