Ведення пологів при вузькому тазі

Структурно анатомічно вузький таз не завжди є також і функціонально, клінічно вузьким, тобто не відповідає за своїми розмірами величиною даного об’єкта пологів. В окремих випадках таз буде «вузьким» для великого плоду з великою, щільною головкою, але нормальним для плода невеликий, добре конфигурирующей головкою. В інших випадках таз окопується достатнім за своїми розмірами у первородящей жінки та недостатнім за третє-четверте пологах у тієї ж жінки, так як зазвичай при повторних пологах величина плоду, його головки буває більше.

Ось чому в клінічному акушерстві не має вживатися термін «вузький таз», а необхідно говорити про анатомічно, структурно вузькому або, інакше, звуженому тазі і про функціонально, клінічно вузькому тазі.

Форми вузького тазу різноманітні і численні.

Найбільш повну класифікацію вузького тазу приходить Л. Я. Крассовский.

I. Равпомерносуженный таз: а) общеравномерносуженний таз; б) таз карлиць; в) дитячий таз.

II. Неравномерносуженный газ.

1. Плоский таз: а) простий; б) рахітичний; в) люксационный (при двосторонньому вивиху стегна); г) общесуженний.

2. Косий таз: а) анкилотический; б) коксалгический; в) сколиозорахитический; г) кифосколиозорахитнческий; д) таз з одностороннім вивихом стегна.

3. Поперечносуженного таз: а) анкилотический; б) кифотический; в) спондилолистический; г) воронкоподібний.

4. Спавшийся таз: а) остеомалятический; б) рахітичний.

5. Розщеплений, або відкритий спереду таз.

6. Остистий таз.

7. Таз з новоутворенням.

8. Таз закритий.

Наведена класифікація є в даний час лише теоретичний інтерес, так як багато хто з перерахованих в ній форм вузького тазу зустрічаються в умовах нашої країни вкрай рідко, а деякі незнайомі навіть старим досвідченим акушерам. Пояснюється це тим, що в нашій країні широка система охорони здоров’я дітей, умови харчування та побуту, фізкультура, спорт, сприятливі умови праці матерів, успішна боротьба з дитячими інфекціями, рахітом сприяли майже повного зникнення багатьох з тих причин, які, діючи на організм дівчинки з моменту її народження (а вірніше, ще до народження), створювали передумови до патологічного розвитку жіночого тазу.

В даний час вузький таз зустрічається у 5,8-6,3% всіх вагітних жінок (Ст. А. Покровський, 1964). Серед цієї невеликої кількості аномалій жіночого тазу більш часто спостерігаються і тому мають практичне значення в основному такі деякі форми: А. Общеравномерносуженний таз. Б. Плоский таз: 1) простий; 2) плоскорахитический. Ст. Общесуженний плоский таз.

За даними світової літератури, найчастіше буває плоский таз (50,8-62% до загального числа вузьких тазів); на другому місці по частоті – общесуженний таз (38-49,2%).

Вузьким називається такий таз, в якому зовнішня кон’югата дорівнює або менше 18 див.

Правильніше й точніше визначати ступінь звуження таза за величиною істинної кон’югати, вимір якої у всіх без винятку вагітних обов’язково.

Слід розрізняти 4 ступені звуження тазу.

При I степепи звуження тазу у переважній більшості випадків пологи закінчуються мимовільно і протягом їх мало відрізняється від такого при нормальному тазі. При II ступеня мимовільні пологи можливі, але все ж не є правилом. При III ступеня плід через природні родові шляхи живим народитися не може: його отримують тільки після краніотомії. IV ступінь звуження таза – абсолютне показання до кесаревого розтину, так як плід, навіть зменшений в розмірах оперативним шляхом, через природні родові шляхи витягнутий бути не може.

Частота окремих ступенів звуження тазу, В. А. Покровському, становить: I – 78%, II – 21,2%, III – 0,8%; звуження IV степепи автор не спостерігав жодного разу.

Діагностика вузького тазу

 

Діагностика вузького тазу зазвичай не представляє труднощів. Вже при уважному зовнішньому огляді вагітної нерідко у лікаря возпикает думка про наявність вузького тазу: загальне фізичне недорозвинення, малий зріст (мепыпе 150 см), різкий лордоз, ознаки перенесеного в дитинстві рахіту (квадратний череп, куряча груди, саблевидноизогнутые гомілки тощо). Сколіоз, кіфоз, вкорочення однієї з ніг, анкілози, вивих кульшових суглобів завжди сигналізують про наявність тих чи інших деформацій тазу. Дуже цінні дані отримує лікар при уважному огляді та вимірюванні сантиметровою стрічкою ромба Міхаеліса. У добре складених жінок з нормальним тазом ромб має форму майже правильного квадрата, поставленого на один з кутів (А. Ю. Лур’є). При общеравномерносуженном тазі поперечний розмір ромбу зменшено на 1-1,5 см, тобто дорівнює 8-7,5 см (замість 9 см); поздовжній (вертикальний) розмір дещо збільшений у порівнянні з нормою – 11 див. Верхній і нижній кути ромба наближаються до гострим, а бічні – до тупим. Інакше кажучи, ромб по вертикалі кілька сплюснут. При плоскому тазі, навпаки, поздовжній розмір ромбу зменшено на 3-4 см, у той час як поперечний залишається незміненим. Іноді верхня половина ромба настільки вирівнюється по горизонталі, що верхній кут зникає, і ромб перетворюється в трикутник з вершиною, зверненою донизу.

Несиметрична форма ромба зазвичай свідчить про косому тазі.

При підозрі на вузький таз всі його розміри необхідно вимірювати особливо ретельно і притому повторно: в процесі вагітності і на початку першого періоду пологів. Справа в тому, що порожнину тазу протягом вагітності песколько збільшується, очевидно, під впливом гормональних впливів: істинна кон’югата подовжується на 0,5 см. Крім того, під час вагітності ще не можна судити про величину голівки плода до моменту пологів і про її відповідність розмірам тазу.

При підозрі на наявність вузького тазу разом про звичайним вимірювання зовнішніх розмірів його визначають і зіставляють між собою наступні показники.

1. Окружність тазу. Вимірюється вона на рівні верхнього кута ромба Міхаеліса, гребінців клубових кісток і верхнього краю симфізу. У нормі окружність тазу дорівнює 85 див. Якщо її величина наближається до 75 см, це свідчить про значне звуження тазу.

2. Бічні кон’югати (права і ліва). Вимірювання проводять тазомером між передньою і задньою остю клубової кістки з кожної сторони; в нормі розміри бічних кон’югат рівні 14,5-15 див. Вкорочення їх до 13 см свідчить про значне звуження тазу.

3. Косі розміри тазу – відстань по тазомеру від передньоверхньої ості клубової кістки однієї сторони до задньо-верхньої ості іншого. Кожен косий розмір нормального тазу дорівнює 22,5 див. Симетричне зменшення розмірів спостерігається при общеравномерносуженном тазі. Різниця правого і лівого косих розмірів свідчить про асиметрії тазу.

4. Висота лонного зчленування. Її визначають, захопивши великим і вказівним пальцями верхнього і нижнього краю лонного зчленування (А. Ю. Лур’є). Відстань між пальцями вимірюють тазомером (у нормо воно дорівнює 4-5 см). Чим вище лонное зчленування, тим менше справжня копъюгата. При високому лонному зчленуванні від розміру істинної кон’югати треба відняти 0,5 див. Таким чином, якщо в нормо справжня кон’югату менше діагональної в середньому на 1,5 см, то в плоскому тазі вона менше на 2 див. Діагональну конъюгату вимірюють при першому ж піхвовому дослідженні породіллі. Підозра на вузький таз саме по собі є показанням до негайного вагінального дослідження з обов’язковим вимірюванням діагональної кон’югати. Одночасно з вимірюванням кон’югати досліджують пальцями все стопки тазу, щоб отримати уявлення про будову, форму і ємності таза.

5. Про товщину кісток породіллі (отже, і про товщину кісток таза) дає уявлення індекс Соловйова – величина окружності зап’ястя роженици, виміряна сантиметровою стрічкою пиши шилоподібного відростка. У нормо індекс Соловьйова дорівнює 14,5-15 див. Якщо товщина зап’ястя менше, значить кістки жінки, а отже, і кістки тазу тонкі, і ємність порожнини тазу при інших рівних умовах буде більшою. При товщині зап’ястя 16 см і більше ємність тазу при тих же зовнішніх його розмірах буде меншою за рахунок товщини кісток.

6. Має також значення кут нахилу тазу, який визначається спеціальним тазомером: чим більше кут нахилу тазу (в середньому він дорівнює 60°), тим більше істинна кон’югата, що при вузькому і особливо при плоскому тазі служить сприятливим показником.

7. Про величини голівки плоду можна приблизно судити по довжині плода і діаметру головки, що вимірюється за допомогою тазомера через всю товщу стінки живота, що дуже неточно, а у випадках надмірно товстою, напруженою черевної стінки неможливо.

Тому велике практичне значення набувають наступні два методи визначення співвідношення між голівкою плода і тазом матері.

Ознака Васта. Лікар, стоячи збоку від породіллі, кладе на її лобок долоню, випрямивши пальці, а потім пересуває кисть ковзаючим рухом догори на передлежачої голівки. 

У цьому випадку:

1. Ребро долоні руки акушера при просуванні догори наштовхується на височина, виступаючу над верхнім краєм симфізу. Це – голівка плода; вона притиснута до симфізу і не вставляється, так як її розміри не відповідають розмірам тазу. Тому вона вистоїть, як би нависає над симфізом. Такий стан позначається як «вастен позитивний».

2. Ребро кисті при просуванні догори як би зіскакує з верхнього краю симфізу на голівку плоду, так як головка вільно уставляється у вхід тазу та її поверхня розташовується нижче поверхні симфізу; у такому випадку кажуть: «вастен негативний», що свідчить про відсутність якого б то ні було невідповідності між розмірами голівки плода і входу в таз матері.

����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½������³����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������·����¯�¿�½������º����¯�¿�½������°...
ПОДІЛИТИСЯ:

Дивіться також:
Лобова частка