Ведення пологів при поперечному положенні плода

Поперечне положення плоду буває приблизно у 0,3-0,5% всіх пологів, притому у багатонароджуваних жінок в 5 разів частіше, ніж у первісток. У 1/4 жінок з поперечним положенням плода пологи наступають передчасно. При доношеній вагітності мимовільні пологи неможливі і загрожують життю як плоду, так, нерідко, і матері, для якої дана патологія є однією з найбільш частих причин родового травматизму.

Причини, що сприяють утворенню поперечного положення плода, різноманітні: дугоподібна матка (uterus arcuatus), неповноцінність мускулатури матки або порушення її тонусу, велика кількість навколоплідних вод і, внаслідок цього, надмірна рухливість плода, недонашивание, двійні, вади розвитку плода, вузький таз, передлежання плаценти, пухлини матки.

Іноді в процесі пологів спостерігається спонтанне виправлення поперечного полояеения, тобто плід займає поперечне положення і в подальшому спостерігається природне закінчення пологів. Недоношена, особливо мертвий, плід може мимовільно народитися за механізмом самоизворота. Однак найчастіше при поперечному положенні плода протягом пологів майже з самого початку приймає патологічний характер і вимагає своєчасного втручання акушера.

Особливо часто (у 20%) відбувається раннє відходження навколоплідних вод. Одночасно з цим нерідко випадає ручка плода (1/5 усіх випадків); досить часто випадає також пуповина. При випадінні пуповини мертвонароджуваність досягає 50%, а при одночасному випаданні ручки і пуповини – ще більше.

Па ручкою опускається і «забивається» у вхід тазу плече; створюються передумови для утворення запущеного поперечного положення. Механізм його виникнення наступний: розкриття зіву після відходження вод відбувається повільно або зовсім припиняється, води продовжують витікати, сутички посилюються, з кожною сутичкою матка все щільніше охоплює плід, плічко все більше «вгоняется» у вхід тазу, що випала ручка набрякає; паузи між переймами зменшуються, і матка приходить в стан тотанического скорочення. Такий стан загрожує загибеллю плоду внаслідок глибокого порушення маткового і плацентарного кровообігу з подальшим розвитком внутрішньоутробної асфіксії, а матері – розривом матки і важкою інфекцією. При такій акушерської ситуації великою помилкою з боку лікаря стала б спроба провести операцію повороту, яка в подібних випадках абсолютно протипоказане, оскільки може призвести до насильницького розриву матки.

Для правильного ведення пологів при поперечному положенні плода потрібно, по-перше, вчасно встановити правильний діагноз і, по-друге, не допустити виникнення запущеного поперечного положення.

Обычпо встановлення діагнозу але являє трудпостей: живіт вагітної растяпут в поперечному розмірі; висота дна матки за відповідає терміну вагітності, біля дна матки відсутня велика частина (головка або сідниці); над лоном передлежачої частина також не визначається, і рука при пальпації вільно проникає до входу в таз, не заповненому ніякої передлежачої частиною. Головку або сідниці пальпують в правій або лівій половині матки на рівні пупка. Серцебиття прослуховують на тому ж рівні також праворуч або ліворуч. Позиція встановлюється по розташуванню головки: перша позиція при знаходженні головки ліворуч, друга – праворуч. Найчастіше спинка плоду звернена кпереди і кілька донизу – передній вид; рейсі – спереду визначаються дрібні частини, а спинка звернена до хребта – задній вид.

При відійшли водах, якщо матка щільно охоплює плід, і черевні стінки до того ж напружені, отримати всі необхідні дані при зовнішньому дослідженні буває важко, а іноді і неможливо. В цьому випадку можна визначити позицію плоду по випала ручці. Насамперед слід дізнатися, яка випала ручка. Потрібно подумки «привітатися» з плодом за руку; якщо права рука акушера і ручка плоду правильно зустрічаються одна з одною, як при рукостисканні, що випала ручка – права; якщо ж ліва рука акушера підходить для рукостискання,- випала ліва ручка. Можна також орієнтуватися, якщо повернути випала ручку долонею вперед (догори): якщо при цьому великий палець ручки буде повернутий вправо – права ручка, і навпаки.

Про позиції плода можна точно судити лише після піхвового дослідження: піднімаючись двома дослідниками пальцями по ручці, доходять до пахвової западини плода: якщо вона замикається вліво,- перша позиція; праворуч – друга позиція. Якщо при цьому лопатка звернена назад,- задній вид, кпереди – передній вид. Якщо лопатку важко досягти, можна орієнтуватися по ребрах.

Іноді при піхвовому дослідженні важко розрізнити ручку і ніжку. Але пальці короткі ніжки, дрібні, великий пальчик тісно притиснутий до іншим пальцям; пальці ручки довші, неоднакової величини, між великим і вказівним великий проміжок. Головний відмітний ознака ніжки – п’ятковий бугор.

Піхвове дослідження при цілому плодпом міхурі необхідно проводити вкрай обережно, щоб не розірвати міхур. Якщо це дослідження застосовують при запущеному поперечному положенні плода, також слід визначити ступінь рухливості (чи повну нерухомість) плоду, так як від точності і правильної оцінки всіх цих даних залежить правильність подальшої тактики ведення пологів.

Дослідження і визначення ступеня рухливості плода при запущеному поперечному положенні вимагає виняткової обережності, так як найменше насильство при пальпації може повести за собою розрив матки. Поряд з цим недостатньо ретельна оцінка ступеня занедбаності поперечного положення і всіх супутніх обставин (тривалий безводний період, стан плода, ступінь рухливості його, вид випала ручки, ознаки інфекції у матері) може привести до помилкових рішень. Так, плід може загинути тоді, коли ще можна було зробити поворот (звичайно, з належними запобіжними заходами) ; з іншого боку, може бути здійснена операція повороту, коли вона вже протипоказана, що призводить до розриву матки. 

Ще раз наводимо симптоми запущеного поперечного положення: а) відходження вод кілька годин тому і «вколачивание» плічка; б) відсутність рухливості плода в матці; в) перерозтягнення нижнього сегмента матки та наявність кільця скорочення («ретракционного» кільця) у вигляді косо йде борозни, доходить до рівня пупка і вище, що свідчить про повну неможливість подальшого розтягування матки; г) загибель плода внаслідок глибокого порушення, а потім і припинення плацентарного кровообігу внаслідок випадання пуповини, тетанического стану матки, відшарування плаценти.

Єдиним профілактичним заходом, за допомогою якого можна попередити при поперечному положенні плода важкі ускладнення, є зовнішній поворот плода на голівку.

Загальні правила цієї операції ті ж, що і при тазових пропозиціях. Однак при поперечному положенні плода невдалі результати спостерігаються частіше. Це пояснюється тим, що в цих випадках або форма матки неправильна, або тонус її мускулатури значно порушений. Внаслідок цього навіть після успішно виконаного повороту плід нерідко знову займає поперечне положення.

Але тим менш вагітна з поперечним положенням плода на 34-36-му тижні вагітності долита бути обов’язково госпіталізована, і після відповідної підготовки їй виробляють зовнішній профілактичний поворот. Після операції плід слід зафіксувати в поздовжньому положенні за допомогою прибинтованных напівжорстких валиків, а вагітну необхідно залишити в стаціонарі до розродження.

В даний час широке розповсюдження отримав метод виправлення неправильних положень застосуванням комплексу гімнастичних вправ (В. І. Грищенко і А. О. Шулешова).

Протипоказання до повороту, передлежання плаценти, недостатня рухливість плода, нефропатія, гарячковий перебіг післяпологового періоду після попередніх пологів, кесарів розтин в анамнезі, фіброміоми матки.

При зовнішньому повороті плода необхідно уникати утворення разгибательного передлежання голівки. Для цього при задньому виді потрібно переміщати голівку при першій позиції за годинниковою 

стрілкою, л при другій – проти годинникової стрілки. Так само можна вчинити і при передньому виді, тільки в тих випадках, коли спинка звернена кпереди. Якщо ж спинка звернена не тільки вперед, але і кпизу, зміщення головки і поворот плода потрібно виробляти довгим шляхом – па 270°, тобто при першій позиції – проти годинникової стрілки, а при другій – за годинниковою стрілкою. Поворот плоду виробляють обов’язково обома руками: одну долоню кладуть на голівку, іншу – на тазовий кінець. Переміщують плід одночасно обома руками, причому тиск на голівку і тазовий кінець виробляють в протилежному напрямку; тим самим пересування цих частин здійснюється в одному напрямку. Тиск, який чиниться руками акушера, повинно бути плавним, ритмічним, безперервним, без ривків і по силі впливу абсолютно однаковим для обох рук.

Якщо при поперечному положенні плода профілактичний поворот своєчасно проведений не був, пологи рекомендується новини, дотримуючись наступних основних правил (К. Ю. Лур’є).

1. Пологи тільки що почалися, плодовий міхур цілий; шийка матки не згладжена і пропускає (або не пропускає) палець.

Укласти породіллю в ліжко, заборонити різкі рухи, докласти всі зусилля до того, щоб як можна довше зберегти в цілості плодовий міхур. При хорошій рухливості плода і відсутності протипоказань спробувати з дотриманням максимальної обережності провести зовнішній поворот на голівку. Якщо поворот не вдається,- ввести кольпейринтер в цілях збереження вод до повного розкриття.

2. Води відійшли при відсутності переймів і малому відкритті шийки. Слід приступити до розродження методом кесаревого розтину. Якщо немає умов для кесаревого розтину і не можна транспортувати породіллю в стаціонар, можна застосувати метрейринтер з метою збереження вод і родовызывания. Після рон;дення метрейринтера (повне відкриття) виробляють поворот з наступним витяганням плода. 

����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������°����¯�¿�½������³����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½���¯���¿���½����¯�¿�½������·����¯�¿�½������º����¯�¿�½������°...
ПОДІЛИТИСЯ: