Субарахноїдальний крововилив

Субарахноїдальний крововилив розвивається внаслідок ураження судин мозку і (або) його оболонок при багатьох захворюваннях: гіпертонічної хвороби та атеросклерозі, інфекційних захворюваннях, екзо- і ендогенних інтоксикаціях, але в більшості випадків (50-60%) причиною спонтанного субарахноїдального крововиливу є аневризми або артеріовенозні мальформації .
У клінічному перебігу розірвалися аневризм виділяють три періоди: догеморрагіческій, геморагічний, постгеморрагіческій.
Догеморрагіческій період має ряд особливостей, на які слід звертати увагу. Приблизно у половини хворих виявляються наступні клінічні прояви:
– Локальні головні болі (особливо в області чола, носа й очниці), часто иррадиирующие в очне яблуко, а у ряду хворих поєднуються з менінгеальними симптомами тривалістю до 2-3 сут;
– Напади мігрені (особливо офтальмоплегической і асоційованою) з пізнім початком у хворих старше 40 років;
– Епілептичні напади – первинно-генералізовані і парціальні, які почалися без видимої зовнішньої причини, особливо у хворих старше 35 років;
– Напади несистемного запаморочення у молодих людей, які не супроводжуються коливаннями артеріального тиску;
– Минуща (тривалістю від декількох годин до декількох днів) вогнищева неврологічна симптоматика неясного генезу.
Геморагічний період включає перші три тижні з моменту розриву аневризми. Розрив аневризми відбувається раптово. Факторами, що провокують його, є фізична або психоемоційне напруження, алкогольна інтоксикація та ін. У ряді випадків встановити провокуючий фактор не вдається.
Клінічна картина складається з загальномозкових, оболонкових, меншою мірою – вогнищевих симптомів у поєднанні з характерними змінами ліквору.
З загальномозкових симптомів найбільш частим і постійним є інтенсивний головний біль, який може бути дифузною або локальної. В останньому випадку вона зосереджується переважно в області чола, скроні, потилиці, часто іррадіюючи в око, перенісся. Сильний головний біль зазвичай тримається протягом перших 7-8, рідше – 10-12 днів. Головний біль наполеглива і насилу купірується анальгетиками. Надалі головний біль поступово вщухає і проходить повністю до кінця третього тижня. У частини хворих виникають наполегливі болі в задній частині шиї і хребті, обумовлені роздратуванням корінців спинного мозку вилилась кров’ю. Головний біль часто поєднується з нудотою і блювотою.
Блювота має типовий характер так званої «мозковий» блювоти, т. Е. Розвивається поза зв’язку з прийомом їжі і не приносить полегшення. У більшості хворих спостерігаються порушення свідомості різної тривалості. Психомоторне збудження, виражена дезорієнтація в місці, часу і власної особистості, сплутаність свідомості, зниження пам’яті вважаються характерними симптомами субарахноїдального крововиливу. Часто розвиваються епілептичні припадки.
Менінгеальні симптоми з’являються рано. Прямі менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, Керніга, Брудзинського та ін.) Виявляються у 74% хворих. Ступінь їх вираженості може бути різною. Найчастіше (86%) спостерігаються непрямі ознаки подразнення мозкових оболонок (гіперестезія органів чуття, болючість при перкусії виличні дуг і ін.).
Ступінь вираженості, частота і характер осередкової неврологічної симптоматики визначаються, насамперед, локалізацією і типом судинної патології – мешотчатая аневризма або артеріовенозна мальформація.
Осередкові симптоми при розриві мешотчатой ​​аневризми представлені в основному ізольованим ураженням корінців черепних нервів, в першу чергу окорухового нерва, яке спостерігається тільки при розриві аневризми супракліноідной частини внутрішньої сонної або задньої сполучної артерії. Поразка речовини мозку нехарактерно для субарахноїдального крововиливу, обумовленого розривом аневризми, і відбувається тільки при наявності супутніх внутрішньомозкових гематом або ішемічних порушень (в результаті розвитку ангіоспазму). У хворих з розривами аневризми і синдромом субарахноїдального крововиливу часто спостерігається ураження гіпоталамуса, що приводить до порушення функцій гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи.
Переважання порушень свідомості характерно для масивних субарахноїдальних крововиливів, частіше при розриві аневризми передньої сполучної артерії. Ізольований менінгеальний синдром спостерігається в основному при обмежених базальних і конвекситальних крововиливах. Поєднання оболонкових симптомів з осередковою неврологічною симптоматикою, як правило, спостерігається у хворих при розриві судини артеріовенозної мальформації (67%) і дуже рідко – мешотчатой ​​аневризми (4%). Виявлення цього синдрому у хворих з розривом мешотчатой ​​аневризми свідчить про розвиток осередків ішемії, обумовлених регіонарним ангіоспазмом. Епілептичний синдром спостерігається у 18% хворих при розриві аневризми і тільки у 3% – артеріовенозної мальформації.
Клінічні прояви гіпоталамічних розладів представлені підвищенням артеріального тиску (до 240/110 мм рт. Ст. І вище), тахікардією, гіпертермією, змінами дихання по Діенцефальні типом (часте, Більше 40 в хвилину, правильне дихання), виникненням гіперглікемії та азотемії, розвитком трофічних порушень, що характеризуються появою мацерація, швидко переходять у виразки і пролежні, які можуть виникати як в типових місцях, так і на ділянках шкіри, не схильних тиску. Відзначається прогресуюче загальне виснаження хворого.
Доля хворого з розривом внутрішньочерепної аневризми в значній мірі визначається наявністю і ступенем вираженості артеріального ангіоспазму. Ангіоспазм розвивається внаслідок пошкодження стінки, а також впливу гуморальних факторів, що вивільняються в результаті каскадних реакцій органічного протеолізу (катехоламінів, серотоніну, простогландинов, продуктів розпаду фібрину), що викликають, зокрема, стійкий набряк стінки судини зі звуженням його просвіту. У зоні ангіоспазму різко зростає судинний опір, знижується перфузійні тиск і розвивається ішемія мозку, яка може призвести до важкого пошкодження мозкової тканини і виникнення інфаркту.

ПОДІЛИТИСЯ: