✅Методи дослідження вегетативної нервової системи

Комплекс досліджень вегетативної нервової системи включає дві групи методів:

  • перша дозволяє оцінити стан надсегментарного відділу;
  • друга – сегментарного.

Дослідження надсегментарного відділу включає визначення вегетативного тонусу, реактивності та забезпечення діяльності.

Стан сегментарного відділу оцінюють за рівнем функціонування внутрішніх органів і фізіологічних систем організму. При цьому визначають, який відділ вегетативної нервової системи (симпатичний або парасимпатичний) страждає і які його частини (афферентна або еферентна) вражені.

Дослідження вегетативного тонусу. Вегетативний тонус – це ступінь напруги (базальний рівень активності) функціонування того чи іншого органу (серце, легені та ін.) або фізіологічної системи (серцево-судинна, дихальна та ін.) В стані відносного спокою.

Він визначається надходить на орган імпульсацією по постгангліонарних симпатичним і парасимпатичних волокнах. На вегетативний тонус роблять впливу сегментарні і надсегментарні вегетативні центри. Вплив сегментарних вегетативних центрів визначає тонус усередині системи, а надсегментарних – в організмі в цілому. Щоб визначити вегетативний тонус організму, потрібно оцінити тонус в кожній його системі.

Методи дослідження вегетативного тонусу включають спеціальні опитувальники, таблиці і дані об’єктивного дослідження. У процесі цілеспрямованого розпитування хворих звертають увагу на схильність до ознобу, алергічних реакцій, запаморочення, нудота, серцебиття. Оцінюють тривалість і глибину нічного сну, емоційний фон, працездатність.

При об’єктивному огляді реєструють такі ознаки, як величина зіниць і очної щілини, колір і температура шкіри, маса тіла, артеріальний систолічний та діастолічний тиск, частота пульсу.

Проводять дослідження функції щитоподібної  залози, наднирників, вміст глюкози в крові з використанням навантажувальних проб. Оцінюють показники електрокардіограми (ЕКГ).

Переважання тонусу симпатичного відділу проявляє себе тахікардією, підвищенням артеріального тиску, мідріазом, блідістю і сухістю шкіри, рожевим або білим дермографізмом, зниженням маси тіла, періодично виникаючим ознобоподібне гіперкінезом, поверхневим тривожним сном, збільшенням вмісту катехоламінів і кетостероїдів, підвищенням частоти пульсу. На ЕКГ виявляються укорочені інтервали R – R, P – Q, збільшений зубець R і сплощений зубець Т.

Переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи проявляється брадикардією, гіперемією шкірних покривів, гіпергідрозом, гіпотонією, червоним підноситься дермографізмом, підвищеною сонливістю, схильністю до алергічних реакцій, зниженням рівня глюкози в крові, відносним зниженням функції щитоподібної залози.

На ЕКГ виявляються синусова брадикардія, збільшення інтервалів R – R, P – Q, розширення комплексу QRS, зміщення сегмента ST вище ізолінії, збільшення зубця Т і зниження зубця R.

Для оцінки кількісного співвідношення симпатичних і парасимпатичних проявів пропонується ряд розрахункових показників, наприклад вегетативний індекс Кердо:

ВИ = 1 – (АДдіаст / Пульс).

При рівновазі впливів симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи на серцево-судинну систему вегетативний індекс наближається до нуля. Позитивне значення індексу вказує на симпатикотонвєю, а негативне – на парасимпатикотонії.

В останні роки широке застосування знаходять методи математичного аналізу співвідношення тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи в тій чи іншій системі або в організмі в цілому.

Зокрема, про збалансованість впливів симпатичного і парасимпатичного відділів на діяльність серця можна судити по середньому квадратичному відхиленню, коефіцієнту варіації частоти серцевих скорочень, варіаційної пульсометрії.

Метод спектрального аналізу ритму серця дозволяє визначити вагу високочастотної і низькочастотної складових спектра. Високочастотні коливання (хвилі Герінга) відображають вагусний контроль і пов’язані з диханням. Повільні хвилі (хвилі Мейера) поділяють на повільні хвилі першого, другого порядків і більш низьких. Повільні хвилі першого порядку пов’язані з симпатичною активністю і відображають вплив підкоркових ерготропних центрів. Більш повільні хвилі пов’язані з гуморальним впливом на ритм серця.

Ортостатична проба дозволяє судити про сегментарної регуляції судинного тонусу. В якості клінічного тесту пробу використовують для діагностики рефлекторних синкопальних станів, периферичної та центральної вегетативної недостатності.

Проба вважається позитивною, якщо різниця систолічного артеріального тиску в положенні лежачи перед виконанням і на третій хвилині вставання перевищує 30 мм рт. ст. Це є патологічною реакцією, що вказує на еферентну симпатичну недостатність.

Коли у відповідь на ортостатичне навантаження частота серцевих скорочень збільшується більш ніж на 30 уд./хв, діагностують синдром постуральної тахікардії, що свідчить про порушення вегетативної регуляції, головним чином центрального генезу. За даними ортопробу можна оцінити також стан реактивності симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Дослідження вегетативної реактивності. Вегетативну реактивність визначають швидкістю і тривалістю зміни вегетативних показників у відповідь на роздратування з боку навколишнього або внутрішнього середовища. Методи дослідження включають фармакологічні проби з використанням адреналіну та інсуліну і фізичне навантаження.

Найчастіше в клінічній практиці використовують проби з тиском на рефлексогенні зони:

  • окосердечний (Даньіні-Ашнера);
  • синокаротидний (Герінга);
  • солярний (Тома) рефлекси.

За даними цих проб виділяють три типи реакцій:

  • нормальний тип – уповільнення пульсу на 4-12 уд./хв;
  • симпатичний тип – рефлекс відсутній або інвертований;
  • парасимпатичний тип – уповільнення пульсу більш ніж на 12 уд./хв.

Дослідження вегетативного забезпечення діяльності виробляють із застосуванням моделювання діяльності, а саме:

  1. фізичної – дозоване фізичне навантаження (велоергометрія, дозована ходьба, двоступенева проба Майстра, дозоване присідання);
  2. розумової – рахунок у розумі;
  3. емоційної – моделювання негативних чи позитивних емоцій.

Оцінку вегетативних реакцій виробляють по зміні пульсу, дихання, артеріального тиску, показників шкірно-гальванічної реакції, ЕКГ.

В останні роки в клінічну практику стали впроваджуватися біохімічні методи дослідження. Вивчення вмісту специфічних нейромедіаторів в сироватці крові дозволяє з більшою вірогідністю судити про наявність і ступінь пошкодження периферичного відділу вегетативної нервової системи.

Пошкодження симпатичних волокон супроводжується зниженням вмісту норадреналіну в крові в положенні лежачи. У відповідь на ортостатичну пробу відзначається незначне підвищення рівня норадреналіну або воно відсутнє.

Кращим маркером є нейропептид Y, який виділяється нервовими закінченнями одночасно з норадреналіном, але назад ними не захоплював. При вегетативних нейропатіях зміст нейропептида Y достовірно знижується, що корелює зі ступенем тяжкості ураження.

Панкреатичний поліпептид секретується D-клітинами підшлункової залози. Показано, що секреція панкреатичного поліпептиду у відповідь на гіпоглікемію та прийом їжі залежить виключно від вагальної стимуляції. Тому обидва стимули використовують як прямих методів оцінки парасимпатичної денервації.

Проте в даний час діагностика розладів вегетативної сфери залишається однією з найбільш важких завдань в неврологічній практиці. Причинами цього є як надзвичайна складність будови вегетативного апарату, так і численність і різноманітність функцій вегетативної нервової системи.

У більшості випадків вегетативні порушення є мультидисциплінарної проблемою і знаходяться в площині одночасно неврологічної, психіатричної та соматичної патології.

Методи її вивчення високотехнологічні, дорогі і вже тривалий час перебувають у сфері інтересів нейрофізіологів. Це, на наш погляд, пояснює зберігається дефіцит інструментальних методик, здатних точно діагностувати вегетативну патологію і доступних для застосування в рутинній практиці обстеження хворого.

Один з небагатьох інструментальних способів, не пов’язаний з оцінкою варіабельності серцевого ритму і використовуваний в діагностиці вегетативної дисфункції, – метод оцінки викликаного шкірного вегетативного потенціалу (симпатична шкірна відповідь). Викликаний шкірний вегетативний потенціал являє собою коливання електродермальной активності у відповідь на стимул.

В якості стимулу використовують подразнення шкіри електричним струмом, глибокий вдих, спалах світла. Викликаний шкірний вегетативний потенціал є соматовегетативним рефлексом, у формуванні якого беруть участь всі рівні регуляції вегетативної нервової системи, а ефекторним органом є потові залози.

Ключове значення в генерації викликаного шкірного вегетативного потенціалу має гіпоталамус.

Модулюючий вплив на амплітуду потенціалу надають певні коркові зони:

  • лобові частки – пригнічують;
  • тім’яно-скроневі – підсилюють.

Метод викликаного шкірного вегетативного потенціалу може бути використаний для діагностики надсегментарних і сегментарних вегетативних порушень. Описано закономірні зміни викликаного потенціалу при різних стадіях ішемічного інсульту, черепно-мозкової травми, периферичної невропатії.

Посилання на основну публікацію