Медична документація

Медична карта стаціонарного хворого (історія хвороби) – основний первинний медичний документ, який заповнюють на кожного хворого, що знаходиться в стаціонарі лікувального закладу. В історію хвороби вносять всі дані про хворого, включаючи результати динамічного спостереження та лікування. У неї вклеюють результати лабораторних, інструментальних та інших досліджень, щодня записують значення ранкової та вечірньої температури, пульсу і частоти дихання, показники АТ, а при необхідності і добову кількість сечі (діурез). В історії хвороби медична сестра відзначає час надходження хворого у відділення і результати огляду на педикульоз, після чого розписується. У листку призначень фіксується час видачі лікарського засобу, в температурному аркуші – маса і зростання при вступі, температура хворого вранці і ввечері, один раз на 7-10 днів дні прийому ванни і зміни білизни і щодня – стілець дитини.

Історія хвороби є юридичним документом. Вона зберігається протягом 25 років і повинна вестися строго за встановленою формою. У ній не допускаються виправлення; забороняється заклеювати, стирати, закреслювати раніше написане, дописувати небудь. Медична сестра відповідає за збереження історій хвороби, які зберігають у ящику або шафі, яка замикається на ключ.
Направлення в лабораторію заповнює медична сестра. У них зазначають прізвище, ім’я і вік дитини, номер історії хвороби, назва відділення та перелік показників, які слід визначити.

У сестринські листи медична сестра вносить з історій хвороб лікарські призначення кожному хворому. Форма заповнення їх довільна. Краще складати індивідуальні сестринські листи на кожну дитину окремо, але можна заповнювати їх по виду маніпуляцій, дієт, лікарських засобів з перерахуванням прізвищ дітей.

У журналі здачі (передачі) чергувань відзначають число що знаходяться на посту дітей, прізвища новоприбулих і вибулих хворих із зазначенням діагнозу. Крім того, перераховують прізвища лихорадящих дітей із зазначенням температури, дають оцінку динаміки клінічних симптомів у тяжкохворих, фіксують всі позапланові маніпуляції і прийняті заходи допомоги, виконані черговим лікарем і за його призначенням. Окремо наводиться список дітей, приготованих відповідно до лікарських призначень до діагностичних та лікувальних процедур (ендоскопічним, рентгеноурологіческім, ультразвуковим дослідженням і т. д.).
У журналі руху хворих відділення записують число вибулих і надійшли.
У журналі обліку інфекційних хворих фіксують прізвище, ім’я, вік дитини, доставленого з інфекційним захворюванням, діагноз, дату, контакти та вжиті заходи.

Однією з найважливіших обов’язків медичної сестри є роздача лікарських засобів. Лікарські засоби надають на організм різноманітне дію, включаючи місцеве і загальне. Однак крім основного терапевтичної дії, вони можуть викликати побічні або небажані ефекти. Останні зменшуються і навіть повністю зникають після зниження дози або відміни лікарського засобу. Можливі випадки непереносимості лікарського засобу, що може виражатися в найтяжких ускладненнях (наприклад, анафілактичний шок). Медична сестра зобов’язана не тільки знати про всі можливі реакції на введення того чи іншого лікарського засобу і негативних його наслідки, а й уміти надавати екстрену долікарську допомогу.

ПОДІЛИТИСЯ:

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Дивіться також:
Як виглядають воші