Лікування переломів кісток середньої зони обличчя

Черговість виконання лікувальних заходів при переломах кісток середньої зони обличчя: 1) реанімаційні заходи (забезпечення дихання, серцево-судинної діяльності, операції в черевній порожнині, якщо потрібно — трахеотомія); 2) нейрохірургічні оперативні втручання (трепанація черепа, декомпресія мозку, інші втручання); 3) операції на кістках лицевого черепа (репозиція і фіксація фрагментів кісток); 4) патогенетичне, симптоматичне медикаментозне лікування та спостереження.

Мета лікування при переломах верхньої шелепи — відновлення втраченої форми та функцій якомога раніше. Для цього потрібно: 1) зіставити змішені відламки; 2) закріпити їх у правильному положенні; 3) проконтролювати стан порушених функцій (дихання, зір тощо); 4) запобігти можливим ускладненням (остеомієліт, синусит, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів, неврологічні розлади тощо); 5) оптимізувати умови для регенерації кісткової тканини в ділянці перелому.

Спеціалізовану допомогу слід надавати якомога раніше, тому що рання репозиція і закріплення відламків є не тільки протишоковими заходами, а й забезпечують сприятливі умови для загоювання м’яких тканин і консолідації перелому, а також запобігають розвиткові ускладнень запального характеру. У перші години після травми відламки рухомі і легко вправляються; якщо ж із моменту перелому минув деякий час, то розвиток набряку значно ускладнює репозицію відламків верхньої щелепи (13, кольорова вклейка).

При таких переломах майже всі постраждалі перебувають в стані травматичного шоку, мають закриті або відкриті черепно-мозкові травми різного ступеня тяжкості (струс або забій мозку, переломи основи черепа з крововиливами в порожнину черепа), тому під час надання їм допомоги слід ураховувати їх загальний стан. Лікування їх часто проводять разом із нейрохірургом, анестезіологом, реаніматологом, оториноларингологом, окулістом, інколи — психіатром.

Виділяють хірургічні, хірургічно-ортопедичні та ортопедичні засоби закріплення відламків кісток середньої зони обличчя, які можна поєднувати зі скелетним витягуванням. Залежно від обраного способу лікування під ендотрахеальним наркозом або під провідниковою анестезією виконують оптимальний у кожному конкретному випадку спосіб репозиції і фіксації відламків.

Ортопедичні методи показані за наявності відносно легких переломів середньої зони обличчя, без зміщення або з незначним зміщенням фрагментів, яке можна легко усунути, без дефектів кістки, відносно задовільному стані постраждалого. Для цього використовують назубні шини та апарати, від яких відходять зовнішньоротові стержні, які з’єднують стандартними комплектами з опорною головною пов’язкою, шапочкою, здійснюють корекцію положення відламків. Однак вони складні за конструкцією, великі, створюють незручності для хворих під час сну і не завжди можуть бути використані при поєднаній травмі.

Апарат Я.М. Збаржа, який випускався промисловістю, складається із стандартної шини-дуги, опорної головної пов’язки та з’єднувальних стержнів (29). Закріплення відламків здійснюється жорстко, при збереженні можливості контролювати і регулювати їхнє положення. Процес накладання апарата полегшений та прискорений завдяки наявності стандартних деталей. Апарат призначений для вправлення та закріплення відламків верхньої щелепи при тяжких множинних і осколкових переломах, при часткових дефектах кістки. За відсутності повного комплекту можна застосувати шину-дугу в комбінації з гіпсовою опорною головною пов’язкою.

Хірургічний метод. Він є показаним при переломах зі зміщенням відламків, осколкових переломах, руйнуванні дна очної ямки. Методи оперативної фіксації кісток середньої зони обличчя при переломах є різними, серед них виділяють такі:

1)      внутрішня скелетна (за Фальтіним—Адамсом та ін.);

2)      черепно-нижньощелепна;

3)      черепно-верхньощелепна.

Оперативні доступи, які застосовують при переломах середньої зони обличчя — вінцевий та напіввінцевий, супраорбітальний, транскон’юнктивальний, війковий, підочноямковий, назо-етмоїдальний, внутрішньоротовий, через наявні на обличчі рани і рубці.

Поширеними хірургічними методами закріплення відламків вважають дротяний шов кістки, лобово-шелепний остеосинтез за Чернятиною-Свистуновим, остеосинтез спицями Кіршнера за М.О. Макієнко, фіксацію мініпластинами з гвинтами.

Ураховуючи особливості біомеханіки середньої зони обличчя та верхньої щелепи, остеосинтез її відламків потрібно проводити, принаймні, у 2—3 місцях з кожного боку. Основні місця остеосинтезу — вилично-лобовий шов, вилична дуга, вилично-альвеолярний гребінь і потім, за потреби, нижній край очної ямки, бічна стінки носа. При субочноямковому переломі проводять остеосинтез у ділянці нижнього краю очної ямки та в ділянці вилично-альвеолярного або носо-лобового контрфорсу. При суббазальних переломах основні фіксатори накладають біля зовнішнього боку очної ямки та по виличній дузі.

Лобово-щелепний остеосинтез за методом Чернятиної—Свистунова: крізь отвори вилично-альвеолярного гребеня голкою Кергера проводять дротяну петлю до зовнішнього боку очної ямки, підтягують кістку вгору і фіксують її проведеним крізь отвір у виличному відростку лобової кістки дротом. Цей метод застосовують при тугорухомих відламках, які потребують витягування, зміщенні щелепи назад і донизу, при переломах у поєднанні з травмою головного мозку, при яких небажане або неможливе накладання опорної головної пов’язки через стан хворого та міжщелепне витягування у зв’язку з небезпекою аспірації блювотними масами.

Остеосинтез спицями Кіршнера за методом М.О. Макієнко. Цей метод є показаним переважно за наявності моноблочного перелому кісток середньої зони обличчя. Опору спиць Кіршнера здійснюють на неушкоджені ділянки прилеглих до відламаних фрагментів кісток. При переломах за Фор III (верхній тип) спиці вводять із двох боків паралельно з опорою кожної спиці на обидві вилицеві дуги або спиці розташовують під кутом одна до одної також з опорою на виличні дуги (31, а, б).

При переломах за Фор II (середній тип) спиці вводять паралельно з опорою на виличні кістки (31, в). При переломах за Фор І (нижній тип) дві спиці вводять під кутом одна до одної з опорою на нерухомі відділи верхньої щелепи (31, г). До фіксації проводять репозицію відламків та зіставлення прикусу.

Цей спосіб остеосинтезу є внутрішньотканинним і не спричинює хворому зайвих ризиків, які пов’язані із фіксацією, оскільки спиці обрізають до рівня шкіри і тому вони не заважають рухати головою. Однак, така фіксація відламків спицями не забезпечує зіставлення дрібних відламків, особливо в місцях тонких фрагментів кісток і не сприяє повному відновленню форми середньої третини обличчя. Крім того, не завжди можна точно провести спиці через кістки, особливо при переломах верхнього типу. Перевага методу полягає у більш ранньому відновленні відкриванні рота, ніж при ортопедичному лікуванні, легкому зніманні цієї фіксації тощо.

Компресійній позавогнищевий остеосинтез кісток середньої зони обличчя забезпечує більш надійний контакт поверхонь перелому кісток. Цей метод здійснюють за допомогою спеціальних пристроїв. Один з них — металева пружина, яку розташовують у пластмасовій трубці і розтягують між двома металевими дротами, один з яких фіксують до назубної металевої шини в ділянці верхніх молярів, а другий — до нерухомого виличного відростка лобової кістки. Пружина прагне скоротитися та переміщує верхню щелепу вгору, до контакту з нерухомими кістками основи черепа (32, а).

Інший спосіб передбачає кероване переміщення кісток середньої зони обличчя вгору за допомогою двох опорних гвинтів, які вводять у лобово-виличні контрфорси, на кожному опорному гвинті розташована з’єднана з ним різьбовим кріпленням натяжна гайка, а на ній закріплено дріт, другий кінець якого фіксовано до назубної шини в ділянці верхніх молярів. При викручувані натяжної гайки натягується і переміщується вгору дріт, з яким з’єднана шина верхньої шелепи, у результаті кістки середньої зони обличчя також перемішуються вгору на потрібну величину (32, б). Цей метод дозволяє проводити корекцію положення відламків середньої зони обличчя, він є зручним у використанні (В. Мелкий, 1978 —1980).

Мініпластини і гвинти застосовують для надійного остеосинтезу різних переломів середньої зони обличчя (14, 15, кольорова вклейка). Після формування сверлом отворів у кістці закріплюють пластину гвинтами, за потреби спеціальними компресійними пластинками створюють компресію відламків. Основні ділянки фіксації — лобовий відросток виличної кістки, вилична дуга, носова ость, нижньоочноямковий край, вилично-альвеолярний гребінь, черговість зіставлення відламків залежить від особливостей пошкодження (33).

Першими зіставляють та фіксують відламки (виличні кістки), які знаходяться близько (високо розташовані) до неушкоджених кісток черепа (до лобової кістки), потім до вже зафіксованих відламків репонують і фіксують прилеглі до них відламки кісток і завершують відновлення лицевого черепа відновленням прикусу (34).

Хірургічно-ортопедичні методи. Ці методи передбачають фіксацію назубної шини верхньої щелепи до головної опорної пов’язки або до неушкоджених кісток лицевого черепа. Так, за Федершпілем відламки верхньої щелепи фіксують за назубні шини до гіпсової шапки тонким дротом, які проводять крізь м’які тканини щік (35).

В основі групи інших методів лежить принцип підвішування верхньої щелепи до неушкоджених кісток лицевого черепа: навколо виличної дуги, до зовнішнього боку очної ямки, нижньо- та верхньоочноямкового боку, гвинта у лобовій кістці, до передньої носової ості.

У 1916 p. Р. Фальтін підвішував верхню щелепу до виличної дуги — зовнішнім доступом у вищезгаданих опорних ділянках бором роблять отвори та через них проводять дротяну петлю, кінці якої крізь м’які тканини обличчя виводять у присінок порожнини рота та фіксують до зубної шини на рівні великих кутніх зубів. Аналогічно робив Adams (1942) — через розрізи в ділянці зовнішнього краю брів роблять отвори через супраочноямкові ділянки лобової кістки, крізь отвори спеціальною голкою проводять лігатурний дріт, який проходить ретротуберально, позаду виличної кістки, та виводять у присінок порожнини рота позаду вилично-альвеолярного гребеня. Цими дротами фіксують верхню щелепу, на яку заздалегідь накладають дротяну шину із зачіпними гачками (36).

Якщо нейрохірурги проводять декомпресійну трепанацію черепа, то краї трепанаційних отворів кістки можна використати як опору для фіксації S-подібного гачка, до якого кріплять дротяні лігатури, що йдуть до верхньощелепної назубної шини (37).

Brown (1940) запропонував підвішувати верхню щелепу до опорної головної пов’язки, вводячи спиці трансмаксилярно. Кінці спиць загинають і залишають над поверхнею шкіри і за них підтягують зміщені кістки вгору. Для точного введення металевих спиць Є. Дерябін використовує спрямовувач з двома направляючими трубками для правильного введення спиці в тканини. Коли спиця вийшла з іншої направляючої трубки, спрямовувач знімають, кінці спиці загинають, фрагменти кісток переміщують угору і фіксують до головної опори (гіпсової шапочки) або проводять під шкірою тім’я дротові лігатури, які зв’язують між собою. Метод дозволяє корегувати положення кісток середньої зони обличчя, досягати більш точної репозиції та забезпечувати певну компресію відламків. Можна також два лігатурних дроти, які йдуть від назубних шин поза виличною кісткою, провести голкою Кергера під апоневротичним шоломом, вивести через розріз шкіри по середній лінії в ділянку тім’я і зв’язати їх між собою.

При сагітальних переломах верхньої щелепи трансмаксилярно, в ділянці перших молярів проводять спицю Кіршнера, кінці її в присінку порожнини рота загинають, що утримує половини верхньої щелепи від зміщення в обидві боки та дає опору для двобічного підвішування щелепи до лобової та виличної кістки, або для підвішування до кістки чи спеціального гвинта в ділянці перенісся. Для цього металеву лігатуру фіксують до спиці по середній лінії піднебіння, проводять її голкою через щілину перелому твердого піднебіння і порожнину носа, виводять на шкіру перенісся та фіксують до кістки або натяжного гвинта.

Інколи гнучку металеву лігатуру фіксують до назубної верхньощелепної шини (або трансмаксилярної спиці — при сагітальному переломі) з одного боку, потім лігатуру проводять у ділянку лобово-виличного шва, після цього — під шкірою лоба до іншого лобово-виличного шва, після цього вводять її через підскроневу ділянку в порожнину рота і фіксують до тієї ж назубної верхньощелепної шини (спиці), але вже з іншого боку. Отже, при підкручуванні лігатури вся верхня щелепа переміщується вгору.

Утім, у більшості випадків для регуляції прикусу всі ці методи слід доповнювати двощелепним шинуванням та міжщелепною фіксацією. Якщо верхня щелепа не має зубів або їх кількість недостатня для накладання шин, то разом з підвіїлуванням застосовують знімний протез.

Ускладнення при переломах кісток середньої зони обличчя досить серйозні — вторинне зміщення фрагментів, травматичний гайморит і остеомієліт, порушення консолідації відламків, дефекти і деформації кісток (16, кольорова вклейка), контрактура нижньої щелепи, очні порушення (диплопія, втрата зору, косоокість, зміна положення очного яблука), викривлення очної щілини і зміщення кантальних зв’язок, птоз верхньої повіки, порушення черепно-мозкових нервів, порушення сльозовідведення, рубцева деформація шкіри обличчя, тривала назальна або вушна лікворея та ін.

Найзагрозливішими безпосередніми ускладненнями є інфекційно-запальні процеси — травматичний гайморит, остеомієліт, базальний менінгіт. Розвиток менінгіту зумовлений тим, що при цих переломах інколи ушкоджується дірчаста пластинка решітчастої кістки, яка відокремлює порожнину черепа від інфікованої носової порожнини.

Після одужання хворого часто залишаються порушення з боку органа зору, больові синдроми, зміни інервації обличчя і сльозовідведення, травматичний дакріоцистит і гайморит, посттравматичні деформації і дефекти кісток обличчя, деформівні рубці шкіри, які спричинюють значні косметичні та психологічні проблеми.

При розвитку травматичного остеомієліту лікування його здійснюється відповідно до відомих принципів, викладених у спеціальній літературі. У разі травматичного гаймориту санацію верхньощелепної пазухи проводять різними методами — пункції та промивання пазухи, гайморотомія.

Посттравматичні деформації і дефекти кісток середньої зони обличчя (особливо контрфорсів), офтальмологічні та неврологічні проблеми, порушення функції сльозовідвідного апарату вимагають складного етапного лікування в спеціалізованих хірургічних центрах.

Профілактика інфекційно-запальних (та інших) ускладнень є важливим складником комплексної терапії, особливо у хворих з переломами кісток середньої зони обличчя за середнім та верхнім типом. Вона полягає у ранній точній репозиції і надійній фіксації відламків, відновленні всіх важливих в анатомічному та функціональному плані зруйнованих кісткових структур, проведенні антибактеріальної терапії (полоскання порожнини рота антисептичними розчинами, закапування їх у порожнину носа, призначення антибіотиків) та вжиття заходів щодо активації імунологічних реакцій організму.

Тривалість лікування хворих з переломами кісток середньої зони обличчя триває різні строки, в залежності від тяжкості травми, виду перелому, своєчасності та якості надання спеціалізованої медичної допомоги та багатьох інших факторів. Так, лінійні субназальні та субальвеолярні переломи (за нижнім типом) потребують лікування протягом 4—5 тиж., а переломи за верхнім типом, які супроводжуються різними ускладненнями, дефектами кістки, можуть потребувати тривалого лікування, навіть протягом кількох місяців.

ПОДІЛИТИСЯ: