Картина поєднаних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки

Поєднані ушкодження щелепно-лицевої ділянки та інших ділянок тіла належать до найтяжчих видів травм. Вони відрізняються великою різноманітністю, зумовленою анатомо-фізіологічними особливостями ушкоджених органів і тканин, тяжкістю нанесеної травми та іншими обставинами. Поєднані ушкодження кісток лицевого та мозкового черепа, закрита (неінфікована) або відкрита (інфікована) черепно-мозкова травма — дуже загрозливе ушкодження, що зумовлено виникненням та розвитком синдрому взаємного обтяження.

Цей синдром значно посилює загальну тяжкість і перебіг травми через: 1) больовий синдром від порушених тканин щелепно-лицевої ділянки; 2) гіпоксію мозку внаслідок набряку тканин шиї (порушення відтоку венозної крові, підвищення внутрішньомозкового тиску) та внаслідок цього — вторинну гіпоксію; 3) порушення мозкової гемодинаміки; 4) порушення дихання; 5) ризик інфікування тканин порожнини черепа (при відкритій черепно-мозковій травмі); 6) порушення споживання їжі; 7) лікворею тощо.

Клінічні форми закритої черепно-мозкової травми: струс головного мозку, забій головного мозку (легкого, середнього і тяжкого ступеня), здавлювання головного мозку (при епідуральній, субдуральній або травматичній внутрішньомозковій гематомі), аксональне ушкодження головного мозку.

Діагностика поєднаних ушкоджень. Переломи верхньої щелепи практично завжди супроводжуються ушкодженнями черепа та головного мозку. Загальний стан потерпілого з переломами щелеп, які поєднуються з закритою або відкритою черепно-мозковою травмою, ушкодженнями інших ділянок тіла, вкрай ускладнює проведення обстеження та встановлення діагнозу, оскільки більшість таких хворих є непритомними, вони перебувають у стані травматичного шоку або в них різко порушена свідомість. У хворих практично неможливо з’ясувати скарги і зібрати анамнез хвороби та життя.

Місцеве і загальне обстеження постраждалих у такому стану вкрай ускладнене. Проведення рентгенологічного дослідження у них досить проблематичне через їх рухове збудження або непритомний стан, бо хворі не можуть сприяти обстеженню. Однак незважаючи на загальний стан постраждалого, обов’язковим є проведення у них оглядових рентгенограм черепа в бічній та прямій проекціях та за показаннями — рентгенограм інших пошкоджених анатомічних ділянок (грудної клітки, черевної порожнини, ушкоджених кісток лицевого черепа та ін.) в інформативних проекціях.

Саме ці рентгенограми, хоча їх і виконують не в строгих проекціях та укладках, допомагають лікарю виконати діагностику в достатньому обсязі та прийняти правильні первинні рішення щодо надання невідкладної допомоги за життєвими показаннями. Більш якісне рентгенологічне та інше дослідження для уточнення статусу й особливостей пошкодження проводять пізніше, після стабілізації загального стану постраждалого, що впливає на перебіг захворювання та результат лікування.

В обстеженні і лікуванні хворих із поєднаною травмою крім щелепно-лицевого хірурга повинні брати участь нейрохірург, загальний хірург, травматолог, оториноларинголог, офтальмолог, терапевт, інші фахівці.

Клінічна картина. Клінічна картина перебігу поєднаних переломів щелеп характеризується великою кількістю різноманітних і виражених у різному ступені клінічних проявів, які зумовлені характером пошкодження, давністю травми, якістю та своєчасністю лікування, реакцією організму і тканин на пошкодження. У різний час після травми на перше місце почергово виступають різні її прояви, які потребують відповідного своєчасного лікування.

Загальним для поєднаних травм є те, що всі вони спричинюють у хворого розвиток травматичної хвороби і супроводжуються значною кількістю складних у лікуванні ускладнень, які умовно можна поділити на переважно місцевого або переважно загального характеру. Кількість і тяжкість місцевих ускладнень (травматичний остеомієліт, посттравматичні дефекти і деформації кісток лицевого черепа, втрата зубів, несправжні суглоби, анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, контрактури нижньої щелепи, деформівні рубці шкіри обличчя та ін.) значно більша, ніж при ізольованих переломах кісток. До анатомічних та фізіологічних негараздів додаються психологічні, а потім – і соціальні проблеми. Усі ці ускладнення трапляються особливо часто при одночасному ушкодженні тканин обличчя, які нівечать загальний вигляд обличчя та головного мозку.

Однак не тільки місцеві ускладнення спостерігаються у потерпілих із переломами кісток лицевого черепа та ушкодженнями інших ділянок тіла. При поєднаних ушкодженнях переломи щелеп помітно впливають як на загальний стан організму, так і на клінічний перебіг ушкоджень інших органів. Ушкодження щелеп, особливо обох, несприятливо впливає на функцію зовнішнього дихання та легеневу вентиляцію, навіть за відсутності травми грудної клітки та ребер, і спричинює вентиляційну гіпоксію.

Майже в кожного потерпілого цієї групи можливі бронхо-легеневі ускладнення (трахеїт, бронхіт, пневмонія), що дозволяє говорити про своєрідний оро-пульмональний синдром. Причинами розвитку цього синдрому є аспірація ротового вмісту, обмежені можливості для природної легеневої вентиляції, підвищена кількість мікрофлори в порожнині рота при шинуванні щелеп, зниження можливостей системи імунітету після травми тощо. Крім того, при переломах щелеп різко порушується білковий та вітамінний баланс, відзначається вимушене часткове голодування, що, безумовно, збільшує тяжкість клінічного перебігу поєднаних ушкоджень.

Септичні ускладнення займають особливе місце серед тих, які спостерігаються у хворих із поєднаною травмою щелепно-лицевої ділянки, і вважаються основною причиною смерті хворих, що вижили безпосередньо після важкого поранення. Важливо, що вони зумовлені особливостями щелепно-лицевої ділянки: усі переломи щелеп у межах зубного ряду, навіть без ушкодження зовнішніх покривів, є відкритими, тобто інфікованими патогенною мікрофлорою порожнини рота; одонтогенні хронічні вогнища інфекції, які мають деякі потерпілі, також є джерелами септичних ускладнень; порушення герметизації порожнини рота спричинює витікання ротової рідини на груди, а взимку це призводить до переохолодження пораненого і виникнення пневмонії; непритомний стан поранених з відсутністю захисних рефлексів може сприяти затіканню ротової рідини в дихальні шляхи та їх інфікуванню тощо.

Несвоєчасна помилкова діагностика та пізня спеціалізована допомога (точна репозиція і надійна фіксація відламків щелеп, санація хронічних вогнищ одонтогенної інфекції) також нерідко призводять до септичних ускладнень. Відомо, що спеціалізовану допомогу при переломах кісток лицевого черепа, які поєднуються з іншими ушкодженнями різних ділянок тіла, особливо при черепно-мозковій травмі, надають значно пізніше, ніж при ізольованих переломах. Надання такої допомоги нерідко відкладають свідомо через побоювання того, втручання в шокогенній рефлексогенній ділянці, якою є щелепно-лицева ділянка — шинування щелеп та остеосинтез кісток лицевого черепа, зведення щелеп для відновлення прикусу, санація порожнини рота, можуть погіршити загальний тяжкий стан хворого, зокрема погіршити ротове дихання, спричинити додаткову гіпоксію та зайві небезпечні больові відчуття.

Ураховуючи такі ризики, є підстави вважати, що хворі з поєднаними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки належать до категорії потерпілих із підвищеним ризиком розвитку септичних ускладнень, причому не тільки в ділянці щелеп, а й поширення інфекції з вогнища ушкоджень до інших органів.

Посилання на основну публікацію