Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт – це внутрішньочерепний крововилив, що виникає в результаті розриву патологічно змінених судин мозку (рис. 86, 87). Актуальність геморагічного інсульту пов’язана насамперед із високим рівнем летальності (до 80%). В залежності від локалізації гематоми виділяють паренхіматозне, субарахноїдальний, вентрикулярное, паренхиматозно-субарахноїдальний, паренхиматозно-вентрикулярное крововиливи.
Найбільш частою причиною геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія в поєднанні з атеросклеротичним ураженням артерій мозку (близько 70% випадків). На другому місці за частотою стоять випадки крововиливи, що розвинувся на фоні артеріальної гіпертензії без атеросклеротичного ураження артерій мозку (близько 15% випадків). Розрив аневризми є причиною крововиливу приблизно в 10% випадків.
У патогенезі крововиливів при артеріальній гіпертензії головну роль відіграють гіпертонічні кризи, в результаті яких виникають морфологічні зміни внутрішньомозкових судин і порушення їх цілісності. Як правило, це тільки надриви стінки з утворенням міліарних аневризм, рідше – повні розриви. Атеросклеротичні зміни артерій без артеріальної гіпертензії не призводять до крововиливів.
До геморагічним інсультів також відносяться спонтанні церебральні гематоми. Вони виникають у молодому віці (20-30 років) у практично здорових людей. Локалізуються внутрішньомозкові гематоми переважно в білій речовині. Причиною розвитку гематоми є артеріовенозні мальформації, що представляють собою вроджений дефект судинної системи.

Як правило, внутрішньочерепний крововилив розвивається раптово, на тлі повного здоров’я. Рідше йому передують головні болі, схожі з нападом мігрені або внутрішньочерепної гіпертензії, іноді виникають епілептичні припадки. Крововилив частіше розвивається вдень, під час активної діяльності, нерідко йому передує важка фізична навантаження, психоемоційне напруження.
Гостра форма внутрішньомозкового крововиливу клінічно дебютує комою з порушенням функцій життєво важливих систем (серцево-судинної і дихальної). Часто спостерігається повторна блювота. При неповній втраті свідомості спостерігається психомоторне збудження. Характерні виражені вегетативні порушення: гіперемія (іноді блідість) шкіри обличчя, шиї, профузное потовиділення, акроціаноз. Пульс напружений, рідкісний. Артеріальний тиск може досягати дуже високих цифр, бути стійким і важко піддаватися корекції медикаментозними засобами, що є поганим прогностичним ознакою. Вже в першу добу може розвинутися центральна гіпертермія до 41 ° С. Близько 80% хворих помирають у перші добу. Подострая форма спостерігається у 25% хворих і характеризується менш бурхливим розвитком неврологічної симптоматики. Хронічний перебіг геморагічного інсульту відзначається у 10% хворих з латеральними гематомами. Цій формі властиво повільне (протягом декількох тижнів) наростання неврологічних симптомів, перебіг захворювання повільно прогресуюче або хвилеподібний, періоди погіршення змінюються періодами поліпшення загального стану, нагадуючи перебіг пухлини мозку. Хоча вважається, що хронічний перебіг протікає більш сприятливо, летальність досягає 60%.
Клінічна картина геморагічного інсульту складається з загальномозкових, вогнищевих і менінгеальних симптомів. Найбільш частим симптомом є геміплегія, зазвичай поєднується з центральним парезом мімічної мускулатури і мови. Зазвичай Паретичні порушення в руці виражені більшою мірою, ніж у нозі. Моноплегии буває рідко. Тетраплегія відзначається у 10% хворих. У цьому випадку захворювання починається особливо гостро, швидко розвивається глибока кома, більшість пацієнтів помирають. На аутопсії виявляють великі гематоми з проривом крові в шлуночки мозку, дислокація стовбура з утиском у великому потиличному отворі. При цьому в стовбурі мозку виникають множинні невеликих розмірів вторинні крововиливи. У перші години крововиливи розвивається м’язова гіпотонія в паралізованих кінцівках, яка в подальшому змінюється м’язової гіпертонією. Для крововиливу в мозок характерно приступообразное підвищення м’язового тонусу, назване С. Н. Давиденкова горметонія. Горметонические судоми спостерігаються при полушарних крововиливах з проривом крові в шлуночки мозку. Виявити порушення чутливості (найчастіше гемігіпестезія) можна тільки у хворих зі збереженим свідомістю. Судомні напади спостерігаються приблизно у 1% хворих з внутрішньочерепної гематомою. Менінгеальні симптоми з’являються вже через кілька годин після крововиливу. З великою постійністю визначається симптом Керніга, в той час як ригідність м’язів потилиці може бути відсутнім.

Посилання на основну публікацію