Апендицит при вагітності

Запалення червоподібного відростка є найбільш частою причиною виникнення «гострого живота» у вагітних. В різні терміни вагітності внаслідок заповнення маткою спочатку нижнього відділу черевної порожнини, а потім більшої її частини в значній мірі змінюється топографія внутрішніх органів. Відбувається зміщення кишок вгору і в сторони в силу збільшення розтяжності брижі. Значно піднімається догори діафрагма і шлунок. Здавлюються дванадцятипала і сигмовидна кишки. Поперечно-ободова кишка зміщується догори і як би лежить в області дна матки. При затримці газів в товстій кишці її межі можна легко визначити біля основи трикутника, бічними сторонами якого є лінії, проведені по краю реберних дуг. Проте функція органів черевної порожнини істотно не змінюється навіть у вагітних з багатоплідною вагітністю та многоводием, коли величина матки досягає величезних розмірів.

Поєднання вагітності і апендициту взаємно ускладнює перебіг цих процесів. При вагітності значно розпушуються і васкуляризируются тканини малого таза і черевної порожнини. Виникає лімфостаз призводить до накопичення в черевній порожнині до 100-200 мл серозної рідини. Знижується моторна функція кишечника, що сприяє розвитку запорів. Гормональні впливу плаценти зменшують чутливість тканин до больових подразнень. Значне розтягування передньої черевної стінки, в тому числі і очеревини, зміщення кишечника, натягнення брижі не викликають у вагітних больових відчуттів, що значною мірою ускладнює розпізнавання запалення червоподібного відростка. З іншого боку, розширення кровоносних судин матки і нижнього відділу черевної порожнини, а також мережі лімфатичних судин створює більш сприятливі умови для тромбоутворення і поширення запального процесу по черевній порожнині.

Якщо ендометрит поза вагітності виключно рідко є причиною сепсису, то в післяпологовому періоді ця можливість підвищується, значно частіше процес виникає в пологах, якщо спорожнення матки відбувається несвоєчасно. Вагітність сприяє в певній мірі збільшення частоти запалення червоподібного відростка.

Серед жінок, які надходять в стаціонар з приводу гострого апендициту, вагітність різних термінів має місце в 2-3%.

У першій половині вагітності апендицит виявляється значно частіше, ніж у другій.

За даними Б. В. Єфімова (1959), 154 випадків апендектомія у вагітних 132 операції проведені в першій половині, 22 – у другій половині вагітності; 20 хворих лікувалися консервативно.

Гострий апендицит може виникати у всі терміни вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Поєднання апендициту з абортом або пологами значно погіршує перебіг захворювання і збільшує кількість ускладнень.

Провідними симптомами захворювання є раптовий початок, болючість при пальпації в правій здухвинній ділянці і скарги на біль. Інші ознаки менш постійні, ніж у невагітних женщип. При обстеженні вагітних з підозрою на апендицит слід завжди враховувати різноманіття проявів симптомів хвороби і поєднання їх з ознаками, властивими самій вагітності. Ретельно зібраний анамнез може в деякій мірі вказувати на можливість захворювання, однак при цьому слід завжди з’ясовувати, але було запалення правих придатків в минулому.

За нашими даними та спостереженнями інших авторів, з числа доставлених в хірургічне відділення жінок з підозрою на апендицит, у 10-20% діагноз знімається поїла огляду гінекологом внаслідок наявності запалення правих придатків. Гострий правобічний оофорит може дати типову картину гострого апендициту. Видалення здорового відростка може значно ускладнити точіння післяопераційного періоду у хворих цієї категорії.

Слід помститися, що запалення придатків у вагітних можливе лише у ранні терміни вагітності (6-7 тижнів). У більш пізні терміни недостатньо досвідчені гінекологи нерідко встановлюють діагноз запалення у осіб, що перенесли у минулому аднексит, на підставі появи болю в правої підвздошній області або області придатків. Причиною цього болю є розтягнення зрощень, що виникли поїла перенесеного запалення, внаслідок зміщення матки в порожнину великого таза. Вагітність не загострює, a виліковує запальні процеси придатків.

Обстеження хворого проводять в лея«а чому полов?онді, краще на твердій кушетці. Пальпації передує візуальний огляд живота. Потім хвора повинна визначити вогнище найбільшої болючості при різних положеннях тулуба: на спині, на лівому або правому боці. Пальпація повинна бути щадною: руки слід легко, як би ковзаючи по поверхні передньої черевної стінки, переміщати від менш болючих ділянок до більш болючим. При пальпації обличчя лікаря повинне бути звернене до особи хворий (лікар стежить за виразом обличчя, хворий). Спочатку проводять поверхневу пальпацію, а потім глибоку, дає можливість виявити локалізацію больового вогнища і напруга (щадіння) м’язів передньої черевної стінки.

В даний час описано понад 100 ознак, що вказують на наявність апендициту. Проте жоден з них не має самостійного значення, особливо у вагітних жінок.

Ознака Щоткіна – Блюмберга, що вказує на подразнення очеревини, у вагітних майже завжди виражений менше. Ознаки Ровзінга і Сітковського повинні враховуватися разом з іншими, які отримали менше розповсюдження. До них слід віднести симптом Воскресенського. Автор вважає, що при використанні методу ковзання зверху вниз проти струму венозної крові з ілеоцекального кута штучно посилюється біль в брижі відростка. Цей ознака частіше виражений у повторнорожающих жінок, які не мають товстої жирової клітковини.

Ознака Шиловцева може бути використаний для відмінності гострого апендициту від запалення правих придатків або ниркової коліки. У положенні на спині виявляють больову точку, після чого хворий пропонують повернутися на лівий бік з віднімаючи руки. При відсутності зрощень і достатньою смещаемости відростка болю переміщуються донизу, зменшуючись в області фіксації пальців. Нарешті, обстежують поперекову область з метою виключення ниркової коліки або запалення ниркової миски лівої нирки.

При встановленні діагнозу апендициту слід враховувати динаміку наростання лейкоцитозу. Якщо число лейкоцитів перевищує 12 000, цей факт необхідно враховувати в комплексі інших ознак. Нам рідко доводилося спостерігати великі показники лейкоцитозу у вагітних (25 000-30 000). Навіть при флегмонозно деструктивній формі апендициту не завжди є класична картина апендициту з різко вираженим гиперлейкоцитозом. При аналізі лейкоцитарної формули слід враховувати зсув вліво – поява паличкоядерних форм, збільшення кількості сегментованих лейкоцитів, з токсичною зернистістю протоплазми, її вакуолизацией і пикнозом ядер. ШОЕ, як правило, значно запізнюється по відношенню до зміни лейкоцитарної формули і лейкоцитозу. У вагітних ШОЕ може бути в межах 20-25 мм, без видимих патологічних змін у зв’язку з вагітністю.

Якщо запідозрений апендицит і виявлені ознаки не зникають, негайно проводять операцію. Ми володіємо значним числом спостережень важких осложноний і смертельних випадків, коли до уваги приймалися за нетипові, пеярко виражені ознаки апендициту. Характерна картина гострого аппепдицита, особливо в пізні терміни вагітності, зустрічається рідко; її поява зазвичай свідчить про флегмонозно-деструктивних змінах тканин відростка і розвитку перитоніту.

При проведенні апендектомії у вагітних ми застосовуємо загальне знеболювання і косий розріз, враховуючи можливе зміщення відростка. Для збереження вагітності призначаємо препарати, що блокують скорочення матки: магнію сульфат, тропацин, прогестерон. Якщо напад апендициту розвинувся у пологах, слід провести якнайшвидше розродження через природні шляхи і подальшу апендектомію. Кесарів розтин після апендектомії при доношеній вагітності або в пологах ми вважаємо невиправданим. Поєднання двох операцій погіршує прогноз кожної окремо і обох разом.

ПОДІЛИТИСЯ:

Дивіться також:
Недостатність кардії