Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба

Анкілоз — кісткове або фіброзне зрощення суглобових поверхонь скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), яке зумовлює стійке, повне або часткове обмежена відкривання рота, зникнення суглобової щілини.

Існує також поняття (вторинний) деформівний остеоартроз СНЩС, який розвивається після запального процесу в суглобі, і також призводить до втрати рухомості в ньому та розвитку вторинних деформацій щелеп. Ураховуючи це, анкілози та деформівний остеоартроз СНЩС розглядають разом, бо вони мають також приблизно однакове лікування.

Вік початку захворювання. Виникає анкілоз у дітей у віці до 5 років у 53 % випадків, у віці 5—10 років — в 11 % випадків, у 10—15 років — у 4,3 % випадків, тобто в дітей анкілози виникають приблизно у 85 % (50, кольорова вклейка). Лише у 15 % випадків анкілоз уперше діагностують у дорослому віці.

Етіологія анкілозів є вивченою досить повно. Так, у науковій літературі описані казуїстичні випадки вроджених анкілозів. Більшість анкілозів СНЩС є набутими, які виникають унаслідок дії різних причин, зокрема після травми (42 %), після запалення суглоба (40 %), після системного захворювання (неспецифічний поліартрит, ревматоїдний артрит, колагенози, осифікуючий міозит, порушення функції сполучної тканини, порушення остеогенезу тощо). Причина його виникнення не визначається близько в 5—10 % випадків.

Післятравматичні анкілози виникають як наслідок: складних пологів та пологової травми (коли на голову дитини накладають щипці, щічки яких здавлюють саме в ділянці СНЩС, що спричинює компресію і переломи головок щелепи, гемартроз та подальшу організацію згустка крові); переломи суглобового відростка нижньої щелепи при падінні на підборіддя; травматичні артрити СНЩС із гемартрозом та організацією в порожнині суглоба згустка крові.

Післяінфекційні анкілози є наслідком: артриту, що переходить у деформівний остеоартроз; неспецифічного поліартриту; фурункулів привушно-жувальної ділянки; отиту в дітей з переходом інфекції на СНЩС; епідемічного паротиту з вторинним ураженням СНЩС; скарлатини та скарлатинозного артриту СНЩС; гематогенного (унаслідок пупкового сепсису) або одонтогенного остеомієліту гілки та суглобового відростка щелепи.

Системні ураження суглобів та сполучної тканини у вигляді ревматоїдного артриту, інфекційного поліартриту або осификуючого міозиту тощо, що зустрічається не дуже часто.

Патогенез захворювання свідчить про втрату тканинами СНЩС своєї анатомічної будови та функції — виникає рубцеве або кісткове зрощення суглобових поверхонь СНЩС, втрата функції зон росту нижньої щелепи (у дитячому віці), унаслідок чого виникає не лише обмеження відкривання рота, а й деформація нижньої щелепи у вигляді недорозвинення конкретного відділу або всієї нижньої щелепи. Так, після внутрішньосутлобового перелому виникає зміщення відламків, поранення суглобових поверхонь, а процеси загоєння пошкоджень зумовлюють втрату рухомості в суглобі. Унаслідок запалення в тканинах суглоба розвиваються рубці. Системні захворювання сполучної тканини спричинюють порушення всіх елементів суглоба, а також кістки, м’язів, їх іннервації та кровообігу, порушення системи імунітету тощо.

Водночас у 60—85 % хворих з анкілозами та деформівним остеоартрозом СНЩС, переважно в дітей, простежуються супутні захворювання скелета, інших суглобів, бронхо-легеневої системи, грудної клітки тощо. При цьому верхня щелепа та грудна клітка, як правило, деформуються вторинно, після деформації нижньої щелепи. Якщо анкілоз СНЩС виник у дорослої особи, то порушення росту щелеп не простежуються.

Патологофізіологічні зміни стосуються частини або всіх зон росту нижньої щелепи — вони втрачають свою активність, і тоді буде недорозвинення відповідної половини щелепи, зберігають попередній рівень активності або підвищують її, що може проявитися у вигляді гіперплазії вінцевого відростка, кута щелепи — симптом шпори. Унаслідок зниження активності зон росту можуть виникати недорозвинення та деформації нижньої щелепи — мікро-генія. Змінюється також активність основних жувальних м’язів у бік її пониження або підвищення.

Фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь та суглобового диску можливе повне або часткове, однакове на обох поверхах суглоба та обох суглобах (зліва і справа) або ні.

Класифікація анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС:

—      вроджені (дуже рідко) і набуті;

—      з контрактурою нижньої щелепи або без неї;

—      за типом патологічної тканини в суглобі — кісткові та фіброзні;

—      за повнотою ураження суглобової щілини – повні та неповні;

—      одно- та двобічні;

—      з мікрогенією (недорозвиненням щелепи) або без мікрогенії;

—      з деформацією головки щелепи або без деформації;

—      з порушненням прохідності верхніх дихальних шляхів, або без такого порушення.

Відповідно до кількості уражених СНЩС мікрогенія може бути: однобічна або двобічна, а остання — симетрична або несиметрична.

Обстеження пацієнта є типовим та проводиться за участю терапевта, педіатра, отоларинголога, алерголога, імунолога (з імунограмою), ортопеда, анестезіолога, стоматолога-ортодонта.

Загальний статус може показати наявність у дитини гіпотрофії, відставання в зрості, вторинну деформацію грудної клітки, скелета, ураження інших суглобів та довгих кісток (у 5—10 % хворих). Супутні хвороби є у 85 % хворих, у JIOP-органах простежуються переважно запальні процеси (тонзиліт, фарингіт), може бути туберкульоз, алергія до ліків, анемія, пієлонефрит тощо. Часто діти низького зросту, відстають у розвитку, відзначається деформація грудної клітки, задуха, хропіння, синдром соних апное, гіпоксія. Уражені зуби, мигдалики, слизова оболонка порожнини рота — у 88 % хворих.

Місцеве обстеження обов’язково включає проведення телерентгенограми черепа в бічній проекції (із розшифровкою), ортопантомографію лицевого черепа, оглядову рентгенографію нижньої щелепи, томографію СНЩС, КТ, МРТ, 3-D реконструкцію лицевого черепа віртуальну та з виготовленням стетеролітографічних моделей, масок та фотографій обличчя, моделей щелеп, термографії обличчя, електроміографії жувальних та мімічних м’язів, ехоостеометрії нижньої щелепи, спірографії, спірометрії тощо.

Клінічна картина анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС у дітей є досить виразною: значна асиметрія обличчя, одно- чи двобічна мікрогенія, підборіддя є зміщеним назад (при двобічній мікрогенії) або в бік (при однобічній), дихання утруднене, вночі дитина хропе або дихання припиняється через западання язика та блокування верхніх дихальних шляхів (синдром сонних апное). Відкривання рота та рухомість нижньої щелепи обмежене, вживання їжі є значно утруднене. Тіло та гілка щелепи є врокоченими, прикус порушений і переважно косий, зуби скупчені та віялоподібно розташовані, чіткі прояви активної каріозної хвороби, значні пародонтальні проблеми.

Наявні вторинні деформації верхньої щелепи, носа, виличної кістки з їхнім зміщенням, зміщення органів та тканин дна порожнини рота в бік ураження суглоба (при однобічних анкілозах) та назад.

У дорослих обличчя буде симетричним, але відкривання рота, мовлення та вживання їжі є порушеними. Можливі рубці на шкірі після перенесених раніше оперативних втручань.

Ехоостеометрично — зниження або підвищення щільності кістки в ділянці гілки та тіла щелепи. Електроміографічно — біоелектрична активність жувального м’яза частіше знижена, а скроневого — підвищена. Термографічно або реографічно — можливі ознаки зменшення кровотоку в ділянці ураження СНЩС та гілки щелепи.

На рентгенограмах, КТ, МРТ: суглобова щілина на стороні ураження повністю відсутня або частково вкорочена, звужена, деформована чи переривається, не симетрична зі щілиною на здоровому боці шелепи; суглобовий відросток щелепи може бути деформованим, «розплюснутим», грибоподібної форми; гілка та кут нижньої щелепи — гіперплазовані, розширені; вінцевий відросток щелепи — подовжений, виходить вище виличної дуги.

Загальні зміни системи крові, імунітету можуть вказувати на наявність низьких компенсаторних можливостей організму хворого, мікробну алергію до стрепокока, стафілокока, інших збудників, інтоксикацію тощо.

Таким чином, при анкілозах та деформівному остеоартрозі СНЩС уражуються всі елементи системи: «суглоб—нижня щелепа—жувальні м’язи—іннервація—кровообіг». Тож, і впливати потрібно на всі ланцюги зазначенної системи.

Основні загальні ризики для хворих з анкілозом та деформівним остео-артрозом СНЩС: ускладнені хвороби зубів та горла із розвитком прищелепних абсцесів та флегмон, хвороби травної системи, психічні розлади. У дітей додаються хронічна гіпоксія, хронічна інтоксикація з одонтогенних та тонзилогенних інфекційних вогнищ, можливість метастазування інфекції, нефрит, гіпотрофія, відставання в розвитку, деформація грудної клітки тощо.

Диференціальний діагноз анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС проводять з контрактурами нижньої щелепи (рубцевими та кістковими), пухлинами вінцевого відростка щелепи (остеомою, саркомою та ін.), пухлинами скроневої кістки (остеома, що охоплює головку нижньої щелепи), системними захворюваннями суглобів, внутрішніми порушеннями СНЩС (вивихи диска тощо).

Планування лікування хворого передбачає усунення всіх патологічних проявів хвороби. Донині більшість фахівців вважають, що головною метою лікування хворих з анкілозом та деформівним остеоартрозом СНЩС і дітей, і дорослих є відновлення відкривання рота, а вже потім — усі інші завдання. Але така мета є доцільною лише тоді, коли анкілоз виник у дорослих і пацієнт має нормальне дихання, оскільки нормальне дихання є важливішим для людини, ніж нормальне відкривання рота.

У дітей з анкілозом і мікрогенією, навпаки, ми вважаємо, на відміну від загальноприйнятої точки зору, що головною метою лікування є: 1) нормалізація дихання пацієнта шляхом усунення звуження язиком верхніх дихальних шляхів і усунення постійної хронічної гіпоксії шляхом нормалізації положення язика, а вже потім — інші завдання у такій послідовності: 2) забезпечити відкривання рота (рухомість у СНЩС); 3) остаточне відновлення розмірів і форми нижньої щелепи, положення точок фіксації м’язів, що відкривають і закривають рот, тобто довжини м’язів для забезпечення нормальних біомеханічних умов функціонування нижньої щелепи; 4) усунення вторинної деформації верхньої щелепи і носа; 5) нормалізація прикусу; 6) відновлення нормальної функції жувальних та мімічних м’язів, кровообігу ураженої ділянки; 7) санація порожнини рота і всього організму хворого тощо.

Для уточнення клінічної ситуації та планування лікування ми використовуємо нові терміни щодо визначення змінених розмірів гілки та тіла щелепи, а саме: мікрорамія та мікрободія — для недорозвинутої гілки та тіла щелепи (розміри їх менше нормальних), макрорамія та макрободія — для надмірно розвинутих гілки та тіла щелепи (їх розміри великі).

Підготовка до операції передбачає визначення методу знеболювання, інтубації трахеї, премедикації, медикації та післяопераційного ведення хворого.

Заздалегідь визначають вид знеболювання. Місцеве знеболювання та HJIA можуть бути використаними рідко, переважно в разі первинних операцій, за відсутності очевидних анестезіологічних та операційних проблем.

Бажаним є проведення операції під ендотрахеальним наркозом з контролем життєво важливих органів та систем, тому визначають можливість планової інтубації трахеї (через рот, ніс, оростому, ретроградну інтубацію, трахеостому) з використанням ендоскопічної техніки або без неї, вірогідність виконання термінової трахеостоми під час інтубації, після проведеної операції або як паліативний тимчасовий лікувальний захід.

Можливе також проведення знеболювання в 2 етапи: перший — місцеве знеболювання та нейролептанальгезія (НЛА) для виконання остеотомії щелепи і відкривання рота, і другий — інтубація трахеї через ніс при її візуальному контролі через відкритий рот з подальшим інгаляційним наркозом та проведенням наступних етапів операції (видалення ураженої кістки та артропластика СНЩС). Утім, необхідно зазначити, що таке двоетапне знеболювання може бути проведеним лише досвідченим анестезіологом.

Переважні оперативні доступи до СНЩС та гілки щелепи — підщелепний, передвушний, облямовувальний кут щелепи. Кожний з них має свої переваги та недоліки, але всі вони є позаротовими і мають зберігати гілки лицевого нерва.

Методи лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС залежать від багатьох факторів. Фіброзні анкілози та деформівний остеоартроз раніше намагалися лікували методами механотерапії, редресації (примусового розриву рубців та відкривання рота), уведенням у порожнину суглоба медикаментів тощо. Але сама тільки механотерапія без додаткових впливів на уражені структури не давала повноцінного результату, редресація якщо і давала певне короткочасне збільшення відкривання рота без втрати опорних зубів, то внаслідок додаткового травмування структур суглоба згодом призводила до рецидиву і навіть погіршення початкового рівня рухомості щелепи, а введення медикаментів у порожнину суглоба також було неефективним.

Хірургічні методи лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС є численними. їх помилково називають «артропластикою», хоча і не відновлюють всі елементи суглоба (суглобові поверхні із синовіальною оболонкою, капсулу суглоба, диск тощо) та не є фізіологічними. Тому багато з них мають сьогодні лише історичний інтерес, а основним їх компонентом залишається остеотомія гілки нижньої щелепи. Так, різні автори застосовували:

—      остеотомію гілки нижньої щелепи на різних рівнях відкритими та закритими, черезшкірними методами (за Костечка) на різних рівнях: кута щелепи, середини її гілки, основи суглобового відростка та СНЩС тощо;

—      остеотомію з розведенням — витягненням фрагментів гілки, однак було багато рецидивів, оскільки перепилені кістки досить швидко зросталися внаслідок високого остеогенного потенціалу кістки гілки щелепи;

—      остеоектомію гілки щелепи завширшки до 2 см, остеоектомію зі зшиванням місцевих м’яких тканин для роз’єднання кісткових фрагментів та витягненням щелепи вперед-униз;

—      остеотомії-остеоектомії з інтерпозіцією між фрагментами різних власних та консервованих біологічних тканин (автошкіри, жирової клітковини стебла Філатова, клітковини п’яти, фасції, м’язів, склеро-корнеальної оболонки тварин, різних металевих і пластмасових колпачків, органічного скла та багато інших);

—      остеотомію-остеоектомію з обробкою кінців кісткових фрагментів розчинами хімічних речовин, які б пригнічували остеогенез та запобігали зростанню фрагментів щелепи (концентрована азотна кислота, піоцид тощо);

—      резекції ураженого деформованого суглобового відростка нижньої щелепи без подальшого його відтворення з одномоменним відкриванням рота;

—      резекцію суглобового відростка з одномоментною пластикою гілки та суглобового відростка щелепи різними трансплантатами: ортотопічним ліофі- лізованим трансплантатом (за Н.А. Плотніковим), який містив спочатку лише суглобовий кінець щелепи, потім — суглобовий кінець щелепи та нижній поверх СНЩС з диском та напівкапсулою суглоба (напівсуглоб), потім — суглобовий кінець щелепи та цілий СНЩС, далі — до трансплантату додали виличну дугу, кут щелепи і навіть зуби, які намагалися ставити в потрібний прикус (375). Але всі зазначені методи не є досконалими та не задовольняли вимоги хірургів щодо потрібних результатів лікування;

—      відновлення суглобового відростка автологічним гіперплазованим вінцевим відростком тієї ж щелепи (Ю.Й. Бернадський, Г.П. Бернадська), при цьому автори використовували консервовані біологічні ксенопрокладки для інтерпозиції та перекриття ранових поверхонь кістки, а також спеціальні кісткові кусачки для остеотомії гілки щелепи з метою запобігання створення та залишення в рані кісткових опилок, запобігання умовам надмірного остеогенезу та рецидиву анкілозу;

—      відновлення суглобового відростка автологічним реберно-хрящовим трансплантатом з наявністю в ньому зони росту, автотрансплантатом з клубової, променевої або малогомілкової кістки тощо;

—      використання цілого або половини груднинно-ключичного з’єднання та ключиці після їх поздовжньої остеотомії, яке переносили на груднинно- ключично-соскоподібному м’язі в ділянку гілки щелепи, при цьому СНЩС формували половиною донорського автосуглоба, а після приживлення кісткового трансплантата залишки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза повертали в попереднє місце;

—      перенесення кульшового суглоба та стегнової кістки людського ембріона як мікросудинний трансплантат на стегновій артерії та вені (М.А. Губин) у ділянку гілки щелепи;

—      відновлення СНЩС та гілки щелепи штучними імплантатами з металу, металу та пластмаси (Христенсен), штучних кристалів (В.И. Куцевляк) тощо.

Більшість зазначених методів мали за головну мету лікування повне відновлення відкривання рота. Однак В.А. Лукьяненко (1965) пропонував подовжувати тіло нижньої щелепи в дітей за рахунок її поперечної остеотомії в ділянці кута та введення автотрансплантата з клубової кістки, утім, автор не навів переконливих позитивних клінічних результатів на користь цього методологічного підходу.

Усі перераховані методи лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС давали до 50—80 % рецидивів. За даними літератури, основними причинами таких частих рецидівів є: мале розведення та контакт фрагментів гілки щелепи між собою, збереження окістя між фрагментами гілки щелепи, наявність кісткових опилок у рані, відсутність післяопераційної механотерапії, високий остеогенний потенціал кістки, скелетування гілки щелепи та рубцювання і гіпоксія внаслідок цього основних жувальних м’язів, короткі м’язи, що відкривають рот, з порушенням біомеханіки щелепи (короткі м’язи не забезпечують рухомість щелепи), короткі м’язи, що закривають рот, зі зміною місць їх фіксації тощо. Утім, переважна кількість зазначених можливих причин рецидивів мають механічний, однобічний характер.

Ми вважаємо, що головною метою лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС з мікрогенією у дітей є не відкривання рота, а усунення мікрогенії та гіпоксії, забезпечення нормального дихання дитини. Тому перше завдання лікування — нормалізувати розміри нижньої щелепи та положення язика, розблокувати звуження дихальних шляхів і нормалізувати дихання.

На першому етапі доцільно подовжити тіло нижньої щелепи для нормалізації положення язика та розблокування верхніх дихальних шляхів, усунення гіпоксії. Виконують це або методом остеотомії, одномоментної реконструкції нижньої щелепи (за потреби подовження нижньої щелепи на 10— 15 мм), або дистракційним методом з використанням зовнішньо- або внутрішньоротового дистракційного апарату (за потреби подовження щелепи більше, ніж на 12— 15 мм).

На другому етапі лікування, коли дитина підросте, стане більш здорового соматично і буде меншим ризик від проведення складної операції на гілці щелепи, формують несправжній суглоб у ділянці гілки якнайближче до справжнього суглоба або виконують пластику СНЩС консервованим, штучним чи автологічним суглобом, що є більш доцільним з точки зору отримання довготривалого позитивного результату лікування.

З 1985 р. ми почали проводити дистракційне подовження тіла нижньої щелепи, а не гілки щелепи, бо розрахунки показують, що подовження тіла щелепи є приблизно в 1,5—1,7 разу ефективнішим для відновлення площі дна порожнини рота та переміщення кореня язика вперед, тобто нормалізації дихання дитини, ніж подовження гілки щелепи (376).

Остеотомію для дистракції нижньої щелепи проводили між 5 тимчасовим та 6 постійним зубами методом комбінованої остеотомії — поперечної альвеолярного відростка щелепи та площинної — у ділянці тіла щелепи (377). Цей відділ щелепи не є оточеним великим масивом м’яких тканин, тож не дає значних післяопераційних набряків, він є досить легко доступним для малотравматичної операції остеотомії та накладання КДА. При дистракції тіла щелепи в середньому на 15—25 мм з кожного боку одночасно з нормалізацією довжини тіла щелепи відновлюється правильне положення кореня язика, він переміщується вперед і цим відновлюється прохідність раніше звужених язиком верхніх дихальних шляхів, усувається гіпоксія. По-друге, точки фіксації м’язів, що відкривають рот, отримують своє нормальне положення, а м’язи — довжину, що дозволяє їм відновити або покращити свою функцію з відкривання рота, і воно стає більшим. По-третє, у хворого поліпшується дихання, усувається гіпоксія, полегшується вживання їжі, унаслідок чого діти починають швидше рости, розвиватися, наздоганяючи відставання в зрості, масі тіла. По-четверте, нормалізація розмірів нижньої щелепи дозволяє майже повністю запобігти розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи, середньої зони обличчя та зменшити їх ступінь.

Через 2—5 років після першої дистракції, яку виконують дитині у віці 2—7 років (51, 52, кольорова вклейка), деформація (недорозвинення) щелепи з’являється знову, оскільки здорова частина щелепи росте, а уражена — ні. Тоді можна знову провести дистракцію щелепи на потрібну (із деяким запасом) величину (53, кольорова вклейка). У віці 15—17 років та дорослих пацієнтів проводять операції з відновлення форми, будови та функції СНЩС (артропластику), одномоментно подовжують гілку щелепи і забезпечують повне відкривання рота (54—56, кольорова вклейка).

Таким чином, для відновлення СНЩС при анкілозах та деформівному остеоартрозі доцільно використовувати такі трансплантати та методи:

—      пластику СНЩС суглобовим кінцем автологічної метатарзальної кістки (Клапп): після резекції ураженого суглобового кінця шелепи беруть 2—4-у метатарзальну кістку та її суглобовим кінцем (частиною метатарзально-фалангового суглоба (57, кольорова вклейка)) формують головку щелепи;

—      пластику СНЩС автологічним плесно-фаланговим суглобом: суглобовий відросток нижньої шелепи формують плесно-фаланговий суглоб з 2— 4-ю метатарзальною кісткою потрібної довжини, який пересаджують вільним методом (В.О. Маланчук, 1986), при цьому автосуглоб можна брати у вигляді повного суглоба або напівсуглоба (378);

—      двобічну пластику СНЩС антологічними плесно-фаланговим та передплесно-фаланговим суглобом: беруть зі стопи пацієнта всю 2—4 метатарзальну кістку з двома прилеглими суглобами (плесно-фаланговим та передплесно- фаланговим, плесно-фаланговий є блокоподібним суглобом, а передплесно-фаланговий — плоским), виконують поздовжню та сходинкоподібну остеотомію метатарзальної кістки, чим створюють два вільних трансплантата з автосуглобами (379). Після цього формують ними обидва СНЩС, водночас перекривають ранові поверхні кістки (В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1986);

—      пластику СНЩС напівсуглобом з плесно-фаланговим суглобом: ураховуючи більшу, ніж в 2—2,5 разу рухомість плесно-фалангового суглоба порівняно з рухомістю СНЩС, як автотрансплантат суглоба можна брати половину плесно-фалангового суглоба, формувати замкнену порожнину суглоба ушиванням його напівкапсули та формувати таким трансплантатом СНЩС (380), що зменшує травму донорської зони та відповідає потребам пластики (В.О. Маланчук);

—      мікросудинну пластику СНЩС автологічними плесно-фаланговими суглобами: вона може бути використана за потреби поліпшення кровообігу сприймаючого зміненого рубцями тканинного ложа. Автотрансплантат беруть на судинній ніжці з тильної артерії стопи та комітантної вени, переносять його на обличчя, фіксують у потрібному положенні та відновлюють у трансплантаті кровообіг накладанням судинних анастомозів (381). Через 3—5 міс., після зрощення автотрансплантата із нижньою щелепою, металевий фіксатор з тканин видаляють (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лісайчук, 1987);

—      мікросудинну артропластику СНЩС автологічним плесно-фаланговим суглобом з одномоментною міопластикою: операція є потрібною для одночасного збільшення об’єму основних жувальних м’язів, для чого одночасно із кістковим трансплантатом беруть міжкісткові та підошвові м’язи і при формуванні гілки та СНЩС збільшують м’язами трансплантата наявні жувальні м’язи (382). Цим покращують кровообіг місцевих м’язів, м’яких тканин та кісток (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лісайчук, 1988).

З метою зберігання біомеханічних взаємозв’язків між відділами нижньої щелепи (її гілкою) та жувальними м’язами необхідно, подовжуючи кістки, одномоментно подовжувати і відповідні жувальні м’язи. Так, при подовжені гілки щелепи можна максимально зберегти місця фіксації цих м’язів та збільшити відстань між ними розтягуванням жувальних м’язів на 0,15—0,3 від їхньої початкової довжини, що залежить від стану м’язів (383).

Це дає змогу покращити при операції довжину м’язів та кістки, тобто біомеханічні співвідношення між ними та отримати більш повний результат лікування у міру подальшого функціонування зубо-щелепної системи.

Зазначені методики, на відміну від численних вказаних раніше, забезпечують:

—      відновлення практично всіх елементів СНЩС (окрім диску), а саме: автологічних синовіальної оболонки, суглобових поверхонь, капсули суглоба, кісткових структур, а також м’язів; є можливість (за потреби) відновити авто- тканинами і суглобовий диск;

—      метатарзальна кістка має низький репаративний потенціал, тому за умови підвищеного репаративного потенціалу гілки та суглобового відростка нижньої щелепи при анкілозах та деформівному остеоартрозу СНЩС використання саме цієї кістки як донорської (у різних варіантах) є біологічно обґрунтованим і доцільним.

Отже, головні вимоги до виконання операції з приводу анкілоза СНЩС є такими: видалення всіх кісткових тканин із зміненим (збільшеним або зменшеним) репаративним потенціалом, повне відновлення втрачених структур суглоба (суглобових поверхонь, синовіальної оболонки, капсули, внугріш-ньосуглобового диска), створення оптимальних біомеханичніх умов для функції суглоба і щелепи, використання кісткового трансплантата із потрібними біологічними властивостями для місцевої корекції умов репаративного остеогенезу та органотипової тканиноспецифічної перебудови трансплантата.

Зазначений підхід до лікування хворих з анкілозами та деформівним остеоартрозом СНЩС у дітей та дорослих забезпечив одужання 90— 95 % хворих (58—60, кольорова вклейка). Рецидиви захворювання (5— 10 %) мали місце за наявності системних захворювань сполучної тканини, коли через 2—5 років спостерігалось ураження переміщених донорських суглобів.

Вибір методу операції, будови і властивостей кісткового трансплантата для відновлення будови та функції СНЩС базується на схемі вихідного стану ураженого СНЩС (385).

Стани СНЩС, які потребують оперативної реконструкції нижньої щелепи, її гілки та суглоба при анкілозах та деформівному остеоартрозі:

1)      відсутність головки нижньої щелепи, а суглобовий диск та верхній поверх суглоба є збереженими: тканини залишків суглоба без патологічних змін (1а); тканини суглоба з патологічними змінами (рубцями); (16);

2)      відсутність головки нижньої щелепи та суглобового диску, а суглобова ямка та капсула верхнього поверху суглоба є збереженими: тканини залишків суглоба без патологічних змін (2а); тканини суглоба з патологічними змінами; (26);

3)      відсутність всіх елементів СНЩС: є несправжній суглоб між гілкою щелепи та основою черепа, нижня щелепа є рухомою (За); було кісткове зрощення суглобового відростка із суглобовою ямкою і є ранові кісткові поверхні гілки щелепи та скроневої кістки (36).

Ураховуючи необхідність забезпечення повного відкривання рота (рухомості щелепи) при анкілозах та деформівному остеоартрозі СНЩС, різні варіанти вихідного стану СНЩС перед його відновленням, потрібно в конкретних випадках використовувати відповідні види трансплантатів. Так, при оперативному лікуванні анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС зустрічаються випадки станів СНЩС 1Б, 2Б та ЗБ.

Стани 1Б 2Б та 36 вимагають використати трансплантати із наявністю повноцінного суглоба, зокрема автологічний плесно-фаланговий або перед-плесно-фаланговий суглоби, напівсуглоб з ушитою капсулою у варіантах вільного або мікрохірургічного перенесення до місця пластики. В останньому випадку в трансплантат додатково можна включити міжкісткові та підошвові м’язи (386).

Правильно виконана артропластика передбачає відновлення всіх втрачених структур СНЩС — суглобових поверхонь, капсули, синовіальної оболонки, суглобового диска, а це можливо лише за використання автологічного суглоба зі стопи пацієнта (плесно-фалангового суглоба, але він не має суглобового диска, який доцільно сформувати додатково), що відповідає всім головним біологічним вимогам до проведення такої операції.

Операції на гілці нижньої щелепи і СНЩС — пластика, відновлення або реконструкція СНЩС є вкрай складними технічно і небезпечними операціями. Можливі загрозливі для життя хворого під час та після операції ускладнення, серед яких найчастішими є такі:

— кровотеча з верхньощелепної артерії (a. maxillaris interna), з внутрішньої сонної артерії, інших малих артерій (наприклад лицевої), яремної вени.

—      переломи основи черепа в ділянці середньої черепної ямки — спостерігається при кісткових анкілозах та необережній роботі хірургів долотом, іншими гострими інструментами, вивихуванні кісткового конгломерату після часткового його від’єднання від прилеглої кістки (середня товщина кістки дна суглобової ямки скроневої кістки становить лише 1—1,5 мм);

—      проникнення в порожнину черепа металевих інструментів (свердла), фіксаторів (спиць Кіршнера, металевих штифтів), бо вони направлені по гілці щелепи вгору, у порожнину черепа;

—      відлам хірургічних інструментів (бори, фрези) та залишення їх у рані.

Серед безпосередніх післяопераційних ускладнень, які можуть загрожувати

життю пацієнта та вимагати термінових дій виділяють:

—      швидкий набряк м’яких навкологлоткових тканин або внутрішньотканинна гематома з різким звуженням верхніх дихальних шляхів, асфіксією;

—      вторинна післяопераційна кровотеча з не повністю лігованих судин глибокої бічної ділянки обличчя;

—      проникнення в порожнину черепа дуже довгих металевих фіксаторів, які були введені в трансплантат знизу-вгору та виступали після операції значно нижче нижнього краю щелепи, що зумовлює тиск знизу в напрямку вгору, проникнення фіксаторів у порожнину черепа, можливий перелом фіксатора при відкриванні рота на рівні основи черепа.

Такі ускладнення вимагають проведення термінової трахеотомії або перев’язки загальної, зовнішньої чи внутрішньої сонних артерій, а також проведення в подальшому трепанації черепа та видалення з тканин сторонніх тіл (фіксаторів).

Результати оперативного лікування хворих анкілозами та деформівним остео- артрозом СНЩС, які передбачають використання біологічно та патогенетично обґрунтованих методів операцій, є стійкими та позитивними у 90—95 % випадків. Невдачі стосуються лише ситуацій, коли пацієнт був недостатньо обстежений і анкілоз або деформівний остеоартроз СНЩС є наслідком системних захворювань організму, сполучної тканини, що вимагає інших методів лікування.

Посилання на основну публікацію