Визначення КЛС периферичної крові плода

Кислотно-лужний стан (КЛС) відображає метаболізм і тому є одним з основних параметрів контролю життєдіяльності організму. Показники кислотно-основного стану прямо підтверджують наявність ацидозу. Показники КЛС визначаються в крові плоду, взятій з передлежачої частини, або в навколоплідних водах.

Показанням до визначення кислотно-лужного стану служить поява патологічних кардіотокографічного ритмів. Спільне використання кардіотокограми і визначення кислотно-лужного стану периферичної крові призвело до значного зниження частоти кесаревих розтинів, неонатальної та перинатальної смертності.

Протипоказаннями до застосування є: ВІЛ-інфікування (інфікування вірусом імунодефіциту людини), вірусний гепатит В, будь-яка генералізована інфекція, інфекційне ураження статевого тракту, коагулопатії. Технологія взяття проб крові з волосистої частини голови плода для визначення кислотно-основного стану була розроблена і апробована Saling в 1962 р

Нормальні значення рН крові волосистої частини голови плода складають від 7,25 до 7,35, парціальний тиск вуглекислого газу (рСО2) – від 40 до 45 мм рт. ст., парціальний тиск кисню (рО2) – від 20 до 25 мм рт. ст. і дефіцит буферних підстав (ВЕ) – ± 10 ммоль / л. Рівень рН в межах 7,20-7,25 характеризує предацідозное стан, а нижче 7,20 – ацидоз. При рН менше 7,2 має бути здійснене екстрене розродження. При предацідозном стані слід повторити дослідження в межах 30 хв і далі приймати рішення.

Протягом пологів значення рН крові плоду мають тенденцію до зниження і найнижчими стають у другій фазі пологів і у новонароджених відразу після пологів. Однак величина рН крові артерії пуповини новонародженого не повинна бути нижче 7,2 – рівня, який визначений сьогодні для класифікації ацидемії плода та новонародженого.

Однак в даний час йде дискусія про необхідність перегляду критичного значення рН крові артерії пуповини при народженні в сторону зменшення. Більшість новонароджених з рН крові артерії пуповини нижче 7,2 мають нормальну оцінку за шкалою Апгар. Більш того, 73% новонароджених з рН крові артерії пуповини 7,1 або менше мають нормальну оцінку за шкалою Апгар на 1 і 86% – на 5 хвилині. Тому деякі дослідники пропонують вважати критичним рівнем рН для визначення патологічної ацидемії новонародженого значення 7,0. Однак для рН периферичної крові плода критичним значенням залишається 7,2.

При інтерпретації значення рН важливо пам’ятати, що зв’язок між рН і концентрацією іонів водню логарифмічна, а не лінійна. Зниження на 0,1 одиниці рН від 7,3 до 7,2 відповідає збільшенню концентрації іонів водню на 13 ммоль / л, але падіння рН від 7,0 до 6,9 означає дворазове збільшення – на 26 ммоль / л.

Методи тривалого моніторування показників кислотно-лужного стану (рН, pO2, pCO2) внаслідок необхідності використання дорогих електродів в клінічній практиці не застосовуються.

Однак, незважаючи на гадану абсолютну гарантію можливості диференціації патологічного і нормального стану плода за результатами визначення рН крові плоду, чутливість методу складає, за даними різних авторів, від 46-88%, специфічність 60-92,6%. Тобто в практичній діяльності зустрічаються випадки народження здорових дітей при патологічних значеннях кислотно-лужного стану та хворих – при нормальних показниках. Низьку оцінку за шкалою Апгар можуть мати 10-30% новонароджених з рН в межах 7,25-7,35 до розродження. Ці випадки зазвичай пов’язують з депресією від медикаментів і анестезії, призначеної матері, інфекцією, гипервентиляцией матері, обструкцією воздухопроводящих шляхів новонародженого, недоношеністю, уродженою патологією або асфіксією, що почалася після узяття проб крові на рН.

Кількість хибнопозитивних і негативних результатів істотно зменшується при спільному визначенні з рН і ВЕ або молочної кислоти. Істотними недоліками методу є інвазивність, травматичність, обмежені можливості по багаторазовому застосуванню, а також технічні складності виконання. Внаслідок їх (попадання бульбашок повітря, утворення згустків в пробі, недостатній обсяг взятого матеріалу) близько 20% спроб визначення кислотно-основного стану в периферичної крові плода і до 25% спроб взяття крові артерії пуповини у новонародженого виявляються невдалими.

У сукупності це викликає сумніви в інформативності та обмежує застосування методу в клінічній практиці навіть у високорозвинених країнах. Він в основному застосовується для наукових цілей.
Визначення концентрації молочної кислоти в периферичної крові. В умовах достатнього забезпечення тканин киснем основний енергетичний субстрат, глюкоза, розпадається до вуглекислого газу і води. При гіпоксії процес окислення йде тільки до молочної кислоти. Остання накопичується і призводить до закислення середовища, т. Е. Розвитку метаболічного ацидозу.

Ацидоз є причиною порушення функції клітин, пошкодження тканин і функції органів. Токсичний ефект молочної кислоти на головний мозок призводить до його набряку і некрозу. Тому рівень концентрації молочної кислоти є важливим показником характеру метаболізму і об’єктивним діагностичним тестом стану плода. Молочна кислота є маркером метаболічного, але не респіраторного ацидозу. Висока концентрація лактату і гіпоксія часто супроводжують один одного, але поєднуються не завжди. Наприклад, рівень молочної кислоти може зростати на тлі застосування бета-миметиков або при внутрішньовенних введеннях глюкози, коли її концентрація в крові досягає 8,3 ммоль / л.

У відповідь на гіпоксію рН знижується, а концентрація молочної кислоти підвищується. Але якщо це були минущі епізоди гіпоксії, то рН кожен раз може відновлюватися до нормального рівня навіть протягом декількох хвилин. А рівень молочної кислоти з кожним епізодом гіпоксії наростає і залишається підвищеним годинами. Тому під час пологів концентрація лактату може бути високою внаслідок перенесеної в анте- або інтранатальному періоді епізодів гіпоксії, при її відсутності в даний момент і нормальному рН крові. З іншого боку, рівень молочної кислоти в підшкірних тканинах підвищується раніше, ніж там знижується рН, т. Е. Рівень лактату виявляється більш чутливим ознакою гіпоксії, ніж рН. Ці особливості відносин розглянутих показників треба враховувати при інтерпретації отриманих результатів.

Забір крові для визначення концентрації молочної кислоти здійснюється за методикою Салінг, але для аналізу на сучасних аналізаторах потрібно в 7-10 разів менше крові (5 нл), ніж для визначення кислотно-основного стану (35-50 нл). Це зменшує кількість технічних помилок при заборі матеріалу. Аналіз повинен бути виконаний протягом 10 хв після взяття проби. В іншому випадку результат дослідження буде істотно завищений, так як концентрація лактату в пробі наростає прямо пропорційно часу, який пройшов після забору.

Нормальними значеннями вважається концентрація молочної кислоти менше 4,2 ммоль / л, що асоціюють з рН периферичної крові плода більш 7,25. Предацідозний рівень рН від 7,2 до 7,25 корелює з концентрацією молочної кислоти від 4,2 до 4,8 ммоль / л. Критичним рівнем концентрації молочної кислоти для визначення розвитку ацидемії плода, який є показанням до втручанню в перебіг пологів, вважається 4,8 ммоль / л і більше. Чутливість методу складає від 47-66%, і специфічність методу 67-76% для оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилині.

Метод отримав визнання в практичному акушерстві через більшої інформативності в прогнозуванні важких форм захворюваності новонароджених, швидшого отримання результату, більш простий техніки виконання, а значить і меншої кількості невдалих спроб виконання дослідження.
Пульсова оксиметрія плода в пологах оцінює сатурацию кисню: відношення концентрації оксигемоглобіну до загального гемоглобіну, здатному до транспорту кисню. Метод заснований на властивості оксигемоглобина і гемоглобіну поглинати різні довжини хвиль червоної частини спектра. Оксигемоглобін адсорбує 920-890 нм, дезоксігемоглобін – 660-735 нм.

У технічному відношенні завдання було вирішено в такий спосіб. Світлодіоди і фотодетектори розмістили по різні боки об’єкта (мочка вуха, палець), в якому проводили вимір. Перші випромінювали хвилі необхідної довжини, а другі вимірювали величину їх поглинання при проходженні через досліджувану тканину.

Вперше метод був застосований в 1975 р і протягом 1980-х рр. увійшов в практику в анестезіології та реанімації. Але в акушерстві метод став застосовуватися тільки з початку 1990-х, коли був розроблений спосіб вимірювання адсорбції гемоглобіном не минаючого (на передлежачої частини ця умова методики неможливо здійснити), а відбитого від тканин світла. В цьому випадку светоіспускающіе і световоспринимающие елементи можна розташувати з одного боку поверхні і відповідний прилад можна розмістити на передлежачої частини плода.

Для вимірювання сатурації в даний час використовуються датчики, які прикріплюються до скроневої області, щоці або лобі плода за рахунок ефекту вакууму, приблизно 100 мілібар. Вони мають зовнішній діаметр 21 мм і встановлюються під час вагінального дослідження, при розкритті шийки матки на 2-3 см і відсутньому плодовому міхурі. Дані про сатурації в безперервному режимі відображаються на дисплеї приладу і записуються на тій же паперовій стрічці, на якій реєструється кардіотокограмм плода (топографічна панель).

Показанням до застосування пульсової оксиметрии служать легкі і помірно виражені патологічні ознаки на кардіотокограмм. Протипоказаннями до застосування методу є передлежання плаценти, внутрішньоматкова інфекція, ВІЛ, гепатит В і герпес-інфікування.

На точність вимірювання впливають густота волосся, набряк шкірних покривів голови, а також ворушіння головки. Присутність меконію в навколоплідних водах не впливає на точність даних. Крім того, нестабільні результати спостерігаються при низькому абсолютному рівні сатурації кисню, а також у другому періоді пологів.

В даний час продовжуються дослідження в області інтерпретації одержуваних даних. Але вже встановлено, що при сатурації кисню в артеріальною крові плоду вище 30% ацидемія зазвичай не розвивається. Специфічність методу при цьому критерії становить 87-94%, а чутливість – 40-43%.

На розвиток і прогресування ацидемії впливає два фактори: тривалість епізодів, коли сатурація кисню виявляється нижче критичного рівня, і частота їх виникнення. Рівень сатурації кисню в межах 35-65% вважається задовільним. Метаболічний ацидоз не розвивається, поки сатурація кисню не падає нижче 30% мінімум протягом 10-15 хв. Є дані, що значення має облік частоти появи епізодів зниження сатурації кисню менше 30%. Так, перевищення кількості таких епізодів більше 10 протягом останніх 2 ч до розродження призводить до розвитку дистресу плода в 70% спостережень.

Однак не всі дослідники високо оцінюють доцільність пульсової оксиметрії для спостереження за плодом. Застосування пульсової оксиметрии не привело до зниження загальної частоти операцій кесаревого розтину. Періодично в пресі з’являються повідомлення, що визначення сатурації кисню так само, як і визначення парціального тиску кисню в крові перед частини плода, має невисоку діагностичну значимість у виявленні дистресу плода – інформативність їх відповідно становить 53 і 49%.
Аналіз форми зубця T на записи ЕКГ плода. Можливості плода та новонародженого протистояти гіпоксії в значній мірі залежать від концентрації миокардиального глікогену. При гострій гіпоксії, що супроводжується викидом адреналіну, активацією міокардіальних бета-рецепторів і гликогенолизом, на ЕКГ збільшується зубець Т. Але тоді, коли міокард не в змозі адекватно відповісти на виникнення стресової ситуації, в тому числі і при гострій гіпоксії, спостерігається інверсія і / або поява другої фази зубця Т. Тому аналіз форми зубця Т і всього сегмента ST на ЕКГ може дати інформацію станом плоду. Як кількісного критерію норми і патології взято відносини амплітуди зубців Т і QRS (T / QRS), а також форма зубця.

В даний час опція визначення показника T / QRS і форми зубця застосована в кардіомонітор «STAN S21» (Швеція). Електрокардіограма плоду реєструється внутрішнім методом за допомогою стандартної методики з використанням скальп-електрода (головка плода) і індиферентного електрода, який накладається на стегно матері.

На підставі візуального аналізу кардіотокограмм аналізовані записи поділяють на претермінальній, патологічні, сумнівні і нормальні. При претермінальній кардіотокограмм виконується термінове розродження незалежно від результатів аналізу ST сегмента, а при нормальних – пологи ведуться через природні родові шляхи.

При патологічних записах наявність дистресу плода підтверджується, коли:

з’являється біфазної сегмент ST протягом більше 2 хв;
відзначається збільшення T / QRS більше 0,05 над базальним рівнем тривалістю більше 10 хв;
відношення збільшується більш 0,1 на будь-якому відрізку 10-хвилинного запису.
При сумнівною кардіотокограмм наявність дистресу плода підтверджується, коли:

біфазної сегмент ST реєструється понад 5 хв;
T / QRS більше 0,1 над базальним рівнем відзначається більш 10 хв;
відношення T / QRS більше 0,15 зустрічається як епізод, т. е. триває менше 10 хв.
Проведені рандомізовані контрольовані дослідження показали, що використання даної методики дозволило знизити частоту оперативного розродження на 46% (з 9,2 до 6,8%), зменшити зустрічальність метаболічного ацидозу і низької оцінки за шкалою Апгар на першій хвилині з 1,5 до 0, 7%.

У той же час є і дані, що вказують на низьку чутливість (43%) і прогностичну цінність позитивного результату тесту (8%) при специфічності методу – 74%. Ці результати пов’язують з низькою якістю реєстрації ЕКГ плода.

Таким чином, незважаючи на наявність великої кількості методів діагностики проблема точності діагностики стану плода повністю не вирішена і вимагає продовження досліджень.

...
ПОДІЛИТИСЯ:

Дивіться також:
Штучний добір