Саркоїдоз

Історія вивчення саркоїдозу:

Саркоїдоз є комплексним мультисистемним захворюванням аутоімунної природи. Перші випадки саркоїдозу ідентифікував більше 100 років тому британський дерматолог Джонатан Хатчінсон (1828-1913) в Лондоні. Завдяки найширшому колу своїх медичних знань, Хатчінсон став одним з провідних медичних консультантів свого часу з цього питання.
Після десятиліть вивчення різноманітних проявів саркоїдозу, нарешті було окреслено єдиний мультисистемний клінічний синдром.

Специфічна шкірна еритема (erythema nodosum) була вперше описана Робертом Уілланом (1757-1812), якого вважають «батьком» сучасної дерматології. Його опис висипу у вигляді червоних, хворобливих бульбашок, найчастіше зустрічалися у жінок-служниць, було зроблено в 1798 році і до цих пір вважається на Заході класикою дерматології.

Ернст Генрі безн (1831-1909) вперше описав ще одне характерне шкірне прояв саркоидоза – Lupus pernio. Цей же вчений вперше ввів термін «біопсія».

Норвежець Пітер Бьйок (1845-1917) вперше описав висип на шкірі пацієнта з лімфаденопатією як lymphoma cutis – множинний злоякісний саркоід шкіри.

Йорган Шауманн (1879-1953) вперше повідомив про системний саркоїдозі, назвавши його злоякісним лимфогранулематозом.

Свен Льйофгрен (1910-1978) вперше пов’язав erythema nodosum з саркоїдоз. Ця асоціація досі називається синдромом Льйофгрена.

Луї Зільцбах (1906-1980) вперше встановив діагностичне значення тесту Квейма, який з тих пір носить назву тесту Квейма-Зільцбаха.

Кароль Джонс (1923-2000) була першою жінкою, яка організувала Міжнародну Конференцію з саркоїдоз, проведену в Медичній школі Хопкінса, Балтімор, США в 1984 році.

Японський вчений Кейзо Нобеші (1890-1978) вніс величезний вклад у вивчення епідеміології саркоїдозу. Зокрема, він першим звернув увагу на нерівномірний розподіл показників захворюваності саркоидозом в різних частинах Японії.

Сьогодні проблема саркоидоза в світовому масштабі контролюється Всесвітньою Асоціацією саркоїдозу і Гранулемних Захворювань (WASOG).

Епідеміологія, етіологія і патогенез саркоїдозу:

Частота народження саркоидоза неоднорідна і значно варіює, наприклад в США від 5 / 100.000 чоловік серед білого населення до 40 / 100.000 серед афроамериканців; в Європі від 3 / 100.000 чоловік в Польщі до 65 / 100.000 в Швеції.

Причина саркоїдозу точно невідома. Раніше етіологічними факторами вважалися забруднення атмосфери, грунту, води, частки хвої, лісові мікроорганізми, тварини алергени і інше. Однак останні дослідження в цій області відкинули самостійне вплив будь-якого з перерахованих факторів.

Швидше за все, хвороба розвивається як аномальний запальний відповідь на різні біологічні і хімічні агенти тільки у осіб з генетичною або придбаної схильністю.

Процес починається зі взаємодії невідомого антигена з альвеолярними макрофагами, які поглинають, перетравлюють і виділяють антиген, тропний до Т-лімфоцитів першого типу (Т-1). Активовані Т-клітини вивільняють безліч цитокінів, включаючи інтерлейкін-2, моноцитарний хемотаксический фактор, фактор інгібування міграції макрофагів, фактор інгібування лейкоцитів і інші.

Інтерлейкін-2 активує інші клони Т-лімфоцитів. Моноцитарний хемотаксический фактор привертає моноцити з кровоносноїрусла в легені. Фактор інгібування міграції макрофагів привертає макрофаги і готує їх до утворення епітеліальних клітин, тим самим модулюючи освіту гранульоми.

Формування гранульоми і асоційований з Т-4 лімфоцитами альвеоліт можуть призводити до серйозної поразки тканини легенів. Тканина легенів при цьому рясніє Т-4 клітинами, в той час як в периферичної крові відзначається Т-4 лимфопения.

Активовані макрофаги виділяють безліч цитокінів, фібронектину і фактори росту, які сприяють розвитку фіброзу.

Клінічні прояви:

Клінічні прояви саркоїдозу надзвичайно різноманітні і частково збігаються з симптомами багатьох інфекційних і неінфекційних гранулематозних захворювань. Незважаючи на те, що легені залучені в патологічний процес більш ніж у 90% пацієнтів, для хвороби характерні ураження різних органів. Теоретично, будь-який орган може бути вражений саркоидозом.

У деяких пацієнтів позалегеневі симптоми є провідними. Своєчасне їх розпізнавання в зв’язку з саркоїдоз надзвичайно важливо для успішного лікування.

Приблизно 30% пацієнтів мають загальні симптоми – лихоманка, анорексія, втома, втрата ваги.

Трохи менше половини пацієнтів страждають респіраторними проявами саркоїдозу – диспное, відчуття стиснення і болі в грудях, кашель.

Саркоїдоз є однією з найважливіших причин «лихоманки невідомого походження». Лихоманка тривала, може бути виражена по-різному – від субфебрилітету до сильного спека. При саркоїдозі лихоманка характерна для ранньої стадії хвороби, і вкрай рідко триває більше 6 тижнів.

Лихоманка зазвичай поєднується з еритемою, поліартритом, лімфаденопатією. Слід пам’ятати, що тривала лихоманка в поєднанні з підвищеною стомлюваністю характерна також для туберкульозу, грибкових інфекцій, і може ускладнювати діагностику захворювання. Найчастіше у хворих саркоїдоз спостерігається набір симптомів, характерних для ГРВІ.

Вивільнення цитокінів при саркоїдозі викликає міалгію, втрату ваги, нічну пітливість.
Хронічна втома в поєднанні з даними рентгенограми легенів можуть вказувати на хронічний легеневий фіброз, що також може ускладнювати диференційний діагноз.

Гострий саркоїдоз – хвороба, для якої характерний раптовий початок і тенденція до самовиздоровленію протягом 1-2 років. Пацієнти зазвичай не мають скарг, незважаючи на збільшення прикореневих лімфатичних вузлів і дифузні паренхіматозні інфільтрати, видатні на рентгенограмі легенів. Протягом року рентгенограма легенів очищається більш ніж у 60% пацієнтів самостійно, без необхідності лікування кортикостероїдами.

При хронічному саркоїдозі симптоми не зникають більше двох років, для нього характерно поступове початок і різноманітне за інтенсивністю прогресування процесу. При цьому патології на рентгенограмі легенів поєднуються з шкірними проявами, хронічним увеитом, глаукомою, збільшенням різних груп лімфатичних вузлів, загальними симптомами. Хронічний перебіг спостерігається у 15-20% пацієнтів.

Захворювання підрозділяється на 1, 2 і 3 стадії, в залежності від ступеня прогресування симптомів.

Далі наведені основні клінічні прояви саркоїдозу, які виявляються під час обстеження у лікарів:

– Терапевт: лихоманка, анорексія, втрата ваги, лімфаденопатія, артрит, міалгія.
– Дерматолог: еритема, макулопапульозні висипання, келоїди, lupus pernio.
– Пульмонолог: диспное, кашель, біль у грудях, дихання зі свистом, аномалії на рентгенограмі легенів.
– Кардіолог: диспное, серцева недостатність, блокада, аритмії, аномалії електрокардіограми, раптова зупинка серця.
– Ревматолог: поліартрит.
– Уролог: ниркова недостатність, гіперкальціурія.
– Офтальмолог: ірит, кератокон’юнктивіт, глаукома, катаракта, сухість очей.
– Ендокринолог: нецукровий діабет, гіпертиреоїдизм, гіперкальцемія.
– Невропатолог: ураження черепних нервів, периферична невропатія, менінгіт, міопатія.
– Гастроентеролог: печінкова гранульома, портальна гіпертензія, аномалії печінкових біохімічних проб.
– Гематолог: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення селезінки.
– Отоларинголог: збільшення привушних лімфатичних вузлів, закладеність носа.
Залежно від системи органів, найбільш ураженої присаркоїдозі, а також особливостей клінічного перебігу, виділяють такі варіанти хвороби:

– Легеневий саркоїдоз (з і без залучення плеври);
– Саркоидоз шкіри;
– Саркоидоз очей;
– Нирковий саркоїдоз;
– Саркоидоз серця;
– Нейросаркоідозе;
– Саркоидоз кісток;
– Саркоидоз верхніх дихальних шляхів;
– Інші види.
Діагностика саркоїдозу:

Далі наведені чіткі діагностичні критерії саркоидоза:

– Мікроскопічне вивчення патологічного матеріалу гранульом дає характерну картину для саркоїдозу.
– Наявність синдрому Льйофгрена (характерна аденопатия, erythema nodosum, артралгія).
– Синдром Гірфорда (лихоманка, збільшення привушних лімфатичних вузлів, лицьовий параліч, увеїт).
– Знаки Панда на тілі + малюнок Лямбда (залучення прикореневого лімфатичних вузлів на рентгенограмі легенів).
– Пацієнт без симптомів з прикореневій лимфаденопатией без легеневих інфільтратів.
Стану, при яких можна запідозрити саркоїдоз:

– Присутні рентгенографические ознаки в легенях, але відсутні позалегеневі прояви (диференційний діагноз в бериллиозом, іншими гранульоматозними захворюваннями легенів)
– Наявність торакальної лимфаденопатии (диференційний діагноз з іншими гранульоматозними захворюваннями легенів)
– Пацієнт не входить в групу ризику (молодий вік і т.д.)
Незвичайні синдроми в диференціальної діагностики саркоїдозу:

– Синдром Блау: аутосомно-домінантний синдром, що виявляється гранулематозним артритом, ірит та висипанням на шкірі.
– Хвороба Ердгейма-Честера: є ксантогранулематозную інфільтрацію різних органів і кісток гистиоцитами. Ці гістіоцити відрізняються від клітин Лангерганса при гістіоцитоз Х відсутністю цитоплазматических гранул (на мікроскопії). Зазвичай уражаються кістки, але часто залучаються нирки, шкіра, мозок та легені.
– Некротизуючий саркоідний гранулематоз: має невизначений до саркоїдоз, супроводжується некрозом і васкулитом.
– Гранулематозна висип невідомого походження: клінічно проявляється тривалою лихоманкою, епітеліоїдними гранульомами в печінці, кістковому мозку, селезінці і лімфатичних вузлах. Має злоякісний перебіг і тенденцію до відновлення. На відміну від істинного саркоидоза, тест Квейма завжди негативний, а гіперкальціємія ніколи не виявляється.
Лікування та прогноз саркоидоза:

Для фармакотерапії застосовують препарати групи глюкокортикостероїдів в якості потужних інгібіторів запального процесу. Фармакотерапію застосовують тільки у випадках, коли захворювання викликало серйозні поразки, так як тривала терапія кортикостероїдами має ряд серйозних побічних ефектів. В СРСР лікування кортикостероїдами проводилося за схемою Робухіна-Токітровой, курсами преднізолону по низхідній схемі тривалістю до 1 року.

Для полегшення перебігу захворювання застосовується симптоматична терапія, обсяг і інтенсивність якої залежить від особливостей перебігу і вираженості симптомів.

Прогноз саркоїдозу щодосприятливий. 60-70% випадків саркоїдозу самоізлечівается протягом 1-2 років.

До 20% пацієнтів мають хронічний саркоїдоз зі схильністю до загострень.

У приблизно 20-30% пацієнтів захворювання призводить до необоротних патологічних змін у легенях.

Летальність від саркоїдозу досягає 10%, і пов’язана в основному з ускладненнями.

Крім того, поширеним ускладненням саркоидоза є аденокарцинома, однак частота її появи значно варіює.

...
ПОДІЛИТИСЯ: