Оцінка стану плода в антенатальний період

Однією з основних завдань акушерства є отримання здорового потомства. Це досягається своєчасним виявленням змін стану плоду і вибором оптимальної акушерської тактики. У цьому повідомленні зроблено огляд застосовуваних сьогодні методів діагностики стану плода.

Оцінка стану плода в антенатальний період

Різні патологічні фактори можуть відбитися на стані плода. В даний час прийнято розділяти вагітних на групи низького і високого ризику в залежності від ступеня ймовірності розвитку патології плода. У групах високого ризику ймовірність патологічного результату для плоду вище, ніж взагалі в популяції. Відносно вагітних з різних груп ризику застосовуються різні схеми і використовуються різні методи спостереження за станом плоду. Але треба пам’ятати, більшість мертвонароджень виявляється в групі низького ризику, що пояснюється наявністю невстановлених факторів ризику, що призводять до неправильного ведення вагітності у цих жінок.

До групи високого ризику належать вагітні з наявністю екстрагенітальних захворювань:

артеріальна гіпертензія, захворювання судин, антифосфоліпідний синдром (насамперед викликають патологію матково-плацентарних судин);
захворювання щитовидної залози;
діабет (можливі метаболічні порушення у плода з додатковим ризиком патології матково-плацентарних судин);
а також з ускладненнями перебігу вагітності (изоиммунизация – гемолітична анемія плода, багатоплідна вагітність, приношення вагітність та ін.) або з появою клінічних ознак неблагополуччя плода (зниження рухової активності плода, клінічні ознаки зниження росту плода).
У даних випадках застосовуються додаткові методи оцінки стану плода.

Основними рутинними методами спостереження за станом плоду у вагітних з групи низького ризику є:

моніторинг рухів плода;
вимірювання висоти стояння дна матки;
аускультація серцевого ритму плода, т. е. оцінка серцевого ритму плода (УРП) приладами на основі ефекту Доплера.
Хоча УЗД-біометрія плода (в 9-11, 16-20 та 24-26 тижнів вагітності), допплерометрия швидкості кровотоку в артерії пуповини (т. Е. Оцінка швидкості кровотоку в пупкової артерії плода) використовуються як скринінг вагітних, проте доцільність їх застосування в групі низького ризику ставиться деякими дослідниками під сумнів.

Додатковими методами оцінки стану плода в групі високого ризику є:

вимір обсягу амніотичної рідини;
біофізичний профіль плода;
кардіотокограмм (КТГ);
оцінка швидкості кровотоку в інших судинах плода (середньої церебральної артерії).
Цілями оцінки стану плода під час вагітності є:

профілактика загибелі плоду;
профілактика або мінімізація перинатальної захворюваності шляхом оптимізації часу розродження;
підтвердження задовільного стану плода, запобігання непотрібних втручань, особливо дострокового розродження при вагітності високого ризику.
Відповідно цілям основними напрямками досліджень є встановлення інформативності тесту в прогнозі і поліпшенні результату вагітності для плода, але треба зауважити, що до останнього часу більшість досліджень проводиться без урахування патофизиологического стану плода.
Моніторинг рухів плода. Дослідження підрахунку рухів плода в групі вагітних низького ризику показує, що зниження рухів плода пов’язане зі збільшенням імовірності мертвонародження. Однак використання даного методу не внесло змін у перинатальний результат. Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень показав, що даний метод спостереження дозволив прогнозувати мертвонародження, але не запобігати його.
Вимірювання висоти стояння дна матки дозволяє прогнозувати народження плодів з малою масою до терміну гестації, чутливість методу складає від 27 до 48%, специфічність – 88%, інформативність методу може бути підвищена повторними проведеннями дослідження, але метод так само не призводить до покращення перинатального результату.
Аускультація – прослуховування серцебиття плоду за допомогою акушерського стетоскопа. Про стан плода судять за рівнем частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода і їх ритмічності, звучності серцевих тонів. Цей метод широко використовується і в даний час, хоча має ряд недоліків: суб’єктивність (залежить від ступеня кваліфікації лікаря і стану його слухового апарату), неможливість проведення послідовного тривалого спостереження, оскільки зі збільшенням тривалості аускультації збільшується число помилок підрахунку ЧСС, труднощі в прослуховуванні у огрядних і неспокійних жінок. Досліджень з вивчення можливостей антенатальної аускультації по оцінці стану плода і впливу на результат для плода не проводилося, хоча метод широко використовується в практичному акушерстві.
Дослідження серцевого ритму плода детектором на основі ефекту Доплера. Детектор, заснований на застосуванні ефекту Допплера, дозволяє прослухати частоту серцебиття плода при будь-яких обставинах. Для визначення кінцевого результату – кількість серцебиття у хвилину відбивається на екрані приладу – потрібно менше часу, звуковий сигнал серцевого ритму плода і результат на екрані бачать і чують вагітна і весь присутній персонал, що підвищує об’єктивність методу. Акушерський стетоскоп має свої переваги: більша доступність, незалежність від наявності джерел живлення (батарейок), дешевизна. Досліджень з вивчення можливостей даного методу щодо оцінки стану плода та впливу на результат для плода так само не проводилося.
УЗД-біометрія – встановлення розмірів плода при ультразвуковому дослідженні. У I триместрі вагітності вимірюють куприка-тім’яної розмір, в II і III триместрах вагітності розвиток плода оцінюють по вимірюванню біпаріетального розміру головки, довжини окружності головки і живота, середнього діаметра грудної клітки і живота, а також довжини стегна. Протягом вагітності прогресивно збільшуються всі показники.

УЗД-біометрія – найточніший метод діагностики в прогнозуванні затримки росту плода. Діагноз грунтується на зіставленні отриманих при дослідженні даних біометрії з нормативними показниками даного терміну вагітності. Розрізняють також симетричну і асиметричну форми затримки росту плода (щодо відповідності розмірів голівки розмірам живота), з симетричною формою пов’язують більш ранній початок і важчий перебіг патології.

Для прогнозування результату більшого значення має ступінь затримки розвитку плода. При I ступеня відзначається відставання параметрів біометрії на 2 тижні, при II ступеня – на 3-4 тижні, при III ступеня відзначається зменшення розмірів більш ніж на 4 тижні вагітності. У західних країнах при проведенні скринінг-дослідження в групі низького ризику як правило вимірюють один розмір – окружність живота, вважаючи його найбільш інформативним, виходячи з того, що на нього впливає розмір печінки, в якій накопичуються основні енергетичні запаси плода (у вигляді глікогену).

У групі високого ризику УЗД-біометрія може проводитися щомісяця, а в разі затримки росту плода – раз в 2 тижні. Більш часте проведення не має сенсу, оскільки зміни в зростанні плода менш ніж за 2 тижні можуть бути похибкою УЗД-вимірювання.

Незважаючи на точність прогнозування затримки розвитку плода, немає доказів, що використання УЗД-біометрії в групах низького і високого ризику дає поліпшення в перинатальному кінець.
Обсяг амніотичної рідини. Зменшення обсягу амніотичної рідини, встановлене шляхом розрахунку амниотического індексу, пов’язують зі зростанням ризику низької оцінки за шкалою Апгар (на п’ятій хвилині) і перинатальної смертності. Амниотический індекс визначається при УЗД-дослідженні як сума вертикальних розмірів найбільших кишень навколоплідних вод в кожному з 4 квадрантів матки. Ці квадранти виходять в результаті її поділу двома взаємно перпендикулярними лініями. Горизонтальна лінія ділить матку на верхню і нижню частини, а вертикальна – на праву і ліву половини.

Вимірювання проводяться при поздовжньому положенні датчика, розміри в кожному квадраті підсумовуються. Амниотический індекс прогресивно зростає від 12 до 26 тижнів гестації, коли його середні значення рівні 5 і 16 см. Після 26 тижнів він поступово зменшується до 14 см. Нижньою межею норми вважається 5 см. Досліджень щодо впливу результатів даного тесту на ведення вагітних високого ризику і перинатальний результат немає.
Біофізичний профіль плода (БПП) – Форматована шкала біофізичної активності плода і факторів його існування. Біофізичний профіль плода включає оцінку наступних параметрів: рухи тулубом, кінцівками, дихальні рухи плода, тонус, а також обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти (УЗД-дослідження) та міокардіальний рефлекс (нестрессовий тест кардіотокограми). Біофізичний профіль плода має високу прогностичну цінність негативного результату тесту. При задовільною оцінкою біофізичного профілю плода ймовірність смерті плоду дуже мала. Однак використання біофізичного профілю плода при введенні вагітних високого ризику не дає поліпшення результату для плоду.

...
ПОДІЛИТИСЯ: