Взаємовідносини лікаря і пацієнта

Деонтологія та етика лікарської діяльності. Мистецтво бесіди та психологічний вплив лікаря на пацієнта. Запорука успішного лікування – взаємини між лікарем і пацієнтом, засновані на довірі, підтримки, розуміння, співчуття, повагу.

Якими б не були шедеври сучасної медицини, її технічні можливості, людина завжди буде чекати і вірити лікаря, який зуміє вислухати, схвалити, проявити співчуття.
А. Екзюпері
Не можна лікувати тіло, не лікуючи душу.
Сократ
Не секрет, що зараз почастішали випадки судових процесів, в тому числі з фінансовими претензіями, де в якості відповідача виступають медичні працівники. Статистика підтверджує, що в більшості своїй судові позови викликані конфліктними ситуаціями у взаєминах з пацієнтом. Скарги, як правило, виникають не на якість медичної допомоги, а на бездушність, на формалізм медиків. Це не можна пояснити принизливої зарплатою медичних працівників: адже така ситуація складається не тільки в нашій країні. У минулому році Асоціація американських медичних коледжів провела серед пацієнтів опитування, з’ясовуючи, якими критеріями вони б керувалися, обираючи собі лікаря. На першому місці опинилися комунікабельність та вміння роз’яснити пацієнту суть складних медичних процедур. Те, що лікар вийшов зі стін престижного навчального закладу, було на останньому місці. За тисячоліття існування медицини мистецтво спілкування лікаря і пацієнта як і раніше зберігає більшу значимість, якщо не першочерговість.

У минулих століттях роль лікаря нерідко зводилася до простого спостереження за природним перебігом хвороби. Стиль взаємовідносин до недавніх пір полягав в тому, що пацієнт довіряв лікареві право приймати рішення. Лікар же “виключно в інтересах хворого” надходив так, як вважав за потрібне. Здавалося, такий підхід підвищує ефективність лікування: пацієнт позбавлений від сумнівів і невпевненості, а лікар повністю бере на себе турботу про нього. Лікар не ділився з хворим своїми сумнівами, приховував від нього неприємну правду.

Моделей спілкування лікаря і пацієнта кілька:

  • інформаційна (безпристрасний лікар, повністю незалежний пацієнт);
  • інтерпретаційні (переконує лікар);
  • дорадча (довіру і взаємну згоду);
  • патерналістська (лікар-опікун).

Для малоосвічених людей більше підходить інтерпретаційні модель, для освічених людей, вникає в суть проблем зі здоров’ям, – дорадча модель. Патерналістська модель, поширена раніше, передбачає порушення прав пацієнта і в наші дні не застосовується, за винятком ситуацій, що представляють безпосередню загрозу життю хворого, коли мова йде про екстрену операції, реанімаційних заходах.

Однак довіру, засноване на сліпій вірі, слід відрізняти від довіри заслуженого. В даний час лікар і пацієнт співпрацюють, діляться сумнівами, кажуть один одному правду, порівну ділять відповідальність за результат лікування (глава 2.1). Така співпраця будується на підтримці, розумінні, співчутті, повазі один до одного.
Протягом всієї історії медицини основою відносин між лікарем і пацієнтом було і залишається довіра.

Одне з найважливіших умов для встановлення взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом – відчуття підтримки. Якщо хворий усвідомлює, що лікар має намір допомагати, а не змушувати, то він, ймовірно, активніше братиме участь в лікувальному процесі. Коли лікар виявляє розуміння, людина впевнена, що його скарги почуті, зафіксовані у свідомості лікаря, і той їх обмірковує. Це почуття зміцнюється, коли лікар каже: “Я Вас чую і розумію” – або висловлює це поглядом або кивком голови. Повага передбачає визнання цінності людини як особистості. Особливо важливо це на етапах збору анамнезу (глава 2.1), коли лікар знайомиться з обставинами життя пацієнта. Співчуття – ключ до встановлення співпраці з пацієнтом. Треба зуміти поставити себе на місце хворого і поглянути на світ його очима. Важливо розуміти і враховувати внутрішню картину захворювання – все те, що відчуває і переживає пацієнт, не тільки його місцеві відчуття, але і загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, про її причини.

Строгих правил спілкування з пацієнтом немає, хоча у всьому світі лікарі користуються загальними принципами деонтології (від грецького deon – належне і logos – вчення) – професійної етики медичних працівників. Стан душевного комфорту пацієнта – ось головний критерій деонтології, тест на її ефективність. Клятва, яка лише умовно називається гіппократівської, йде корінням в дуже далеке минуле. Пізніше вона була оформлена як документ і містила кілька основних вимог до лікаря, зокрема:

  • збереження лікарської таємниці;
  • заборона дій, здатних завдати моральної чи фізичної шкоди хворому або його родичам;
  • відданість професії.

Цікаво, що в різних країнах антична клятва залишалася практично незмінною протягом 17 століть. Зазнавши у нас в країні кілька “редакцій”, вона лише називалася по-різному – “факультетської обіцянку” в дореволюційній Росії, “Присяга радянського лікаря” – пізніше.

Одним з найбільш важливих в діяльності лікаря є заборона дій, здатних завдати шкоди хворому, або принцип “не нашкодь”. Найстаріше і, ймовірно, найголовніше положення медичної етики в латинській формулюванні звучить так: primum nоn nosere ( “перш за все – не нашкодь”). Будь-який лікар, напевно, погодиться з твердженням Е. Ламберта, що “є хворі, яким не можна допомогти, але немає таких, яким не можна нашкодити”. Адже відомо, що, часом, лікування може бути важче хвороби. Йдеться про побічну дію ліків (докладніше про це сказано в главі 2.6), негативні ефекти при одночасному застосуванні великої кількості препаратів (глава 2.7), про невідповідність між прогнозованою користю і можливим ризиком від медичного втручання.

Але хороший лікар – це не тільки професіоналізм, енциклопедичні знання, зважені рішення і досконале володіння технікою медичних маніпуляцій, а й вміння говорити з хворим.

До речі, слово “лікар” походить від всім відомого “брехати”, яке, правда, в старовину мало зовсім інше значення – “говорити”, “заговорювати”. Спостереження показують, що досвідчені лікарі більшу увагу приділяють спілкуванню з пацієнтом, збору анамнезу і фізикальному обстеженню, а дані інструментальних і лабораторних досліджень ставлять рангом нижче. Доведено, що правильний діагноз за даними анамнезу ставиться у 45-50% хворих, на підставі опитування та фізикальних методів обстеження – у 80-85% хворих. Лише у 15-20% пацієнтів для постановки діагнозу потрібно поглиблене лабораторне та інструментальне дослідження.

На жаль, навичками спілкування лікарі опановують “стихійно”, це приходить з роками і набутим досвідом. Спеціально в медичних вузах цього практично не навчають. Гірко бачити, якщо лікар нехтує бесідою з пацієнтом, стаючи сліпим заручником лабораторно-інструментальної діагностики або безвольним виконавцем схем лікування і директив, спущених зверху. Мистецтво бесіди з хворим, вміння вести з пацієнтом діалог вимагає не тільки бажання лікаря, а й, певною мірою, таланту. Лікар повинен вміти не тільки слухати, а й чути пацієнта.

Вмійте не тільки слухати, а й чути пацієнта.

Відзначимо ще один незаперечний факт: бесіда з пацієнтом повинна йти “один на один”, присутність третіх осіб виключається. Відомості про пацієнта старше 15 років не можуть бути повідомлені стороннім особам і навіть родичам без його згоди. Збереження лікарської таємниці – це, як ви пам’ятаєте, одне з положень клятви Гіппократа.

Згідно з чинним законодавством ( “Основи законодавства РФ про охорону здоров’я громадян”), пацієнт має право отримувати інформацію про своє здоров’я, погоджуватися на лікування або відмовлятися від нього (положення про інформовану згоду пацієнта), вимагати і одержувати матеріальне відшкодування при нанесенні шкоди здоров’ю. Пацієнт повинен бути поінформований про характер хвороби, існуючий ризик, перспективи та способи лікування, можливості і ступеня участі сім’ї в реалізації лікувальних програм. Лікарю завжди складно говорити про несприятливий прогноз захворювання або великому ризику будь-якої маніпуляції. Людині треба давати позитивну інформацію, яка настроює на перспективу нехай навіть мінімального поліпшення. Адже 60% -а ймовірність несприятливого результату операції одночасно означає 40% -ву ймовірність одужання.

Пацієнту треба давати позитивну інформацію, яка настроює на перспективу нехай навіть мінімального поліпшення.

Лікар, повідомляючи хворому правду, повинен вселити йому і надію. Однак правду говорити необхідно: тільки зваживши всі “за” і “проти”, людина зможе погодитися або відмовитися від запропонованого лікування. Пацієнт має право знати, які симптоми повинні зникнути повністю, які – частково, а які залишаться, і з їх існуванням необхідно буде змиритися. Спокійні, вдумливі, співчутливі слова лікаря, навіть якщо той повідомляє про імовірнісних та негарантованих результатах, можуть обнадіяти хворого. Хочеться процитувати Б. Сейгела: “Ніколи не можна говорити, що ви більше нічого не можете зробити, навіть якщо єдине що залишилося у вас засіб – бути поруч і допомагати хворому сподіватися і молитися”.

Переконайте пацієнта в своєму постійному участь і готовність бути поруч з ним. Постарайтеся виконати свою обіцянку!

Давно відомо, що лікарі можуть впливати на хворобу без будь-яких ліків. Авторитетне слово лікаря може впливати на самопочуття пацієнта: впевненість лікаря передається пацієнту.

Одного разу на дачі, під час літнього відпочинку, одного відомого лікаря попросили оглянути сусіда, який відчув біль в лівій частині грудної клітини. Думка про те, що це інфаркт, викликала панічний страх. Коли лікар увійшов до кімнати пацієнта, той лежав на дивані. В його очах проглядалася тривога, розгубленість, морально він був готовий до гіршого. Після декількох деталізують питань і огляду лікар зазначив, що, ймовірно, біль є симптомом загострення остеохондрозу. У міру того, як доктор спокійно, з упевненістю в голосі, розповідав про свої спостереження, самопочуття хворого поліпшувалося на очах. Пройшла тривога, емоційна пригніченість змінилася готовністю боротися за поліпшення свого самопочуття. Залишилося тільки деякий хворобливе відчуття.

Як зробити спілкування з пацієнтом максимально ефективним? Чи можна навчити спілкуванню? Деякі рекомендації вже прозвучали, ще кілька таких рад наведені нижче.

Спробуйте дізнатися причини підсвідомої тривоги пацієнта. Допоможіть розібратися в них, перекладаючи проблему на рівень свідомості.
Спробуйте дати пацієнту конкретні інструкції про те, що робити, до чого прагнути, як себе вести.
Розмовляючи з людьми похилого віку, які не нагадуйте їм про вік. Розмова повинна бути неспішним, питання слід ставити конкретні, що вимагають однозначної відповіді.
Постарайтеся уникати одних лише усних порад, запишіть рекомендації по режиму, дієті, медикаментозної терапії на аркуші паперу.
Спробуйте пояснити необхідність обмеження, по можливості, контакту з руйнівними психіку факторами (надмірна інформаційна навантаження, стреси і так далі).
Постарайтеся переконати пацієнта, що для збереження і поліпшення здоров’я необхідний комплексний підхід, в тому числі немедикаментозні заходи. Свіже повітря, ліс, сонце – ось лише деякі з факторів, здатних вплинути на самопочуття.
Без сумніву, взаємини лікаря і пацієнта багатогранні. Це великий комплекс психологічних і морально-етичних проблем, з якими лікаря доводиться постійно стикатися. Часом виникають питання немедичного характеру. Наприклад, відомо, що медицина досі перебуває в складному фінансовому становищі. У державних медичних установах часто не вистачає ліків, перев’язувальних матеріалів, оплата праці персоналу низька … І в той же час газети і сайти рясніють оголошеннями про так званої рецептурної підробці для лікарів, і потенційний роботодавець не скупиться, вказуючи можливий заробіток. Спокуса велика! А суть таких пропозицій проста: лікар повинен переконати, умовити свого пацієнта купити препарат, а частіше – біологічно активну добавку, за якусь винагороду – відсоток від вартості ліків, який і буде складати заробіток лікаря. Принцип “більше продав – більше отримав”, хоч і вдало вписується в систему ринкових відносин, але, на наш погляд, в медицині неприйнятний – це тупиковий шлях, що веде до відмови пацієнта від лікування і зниження авторитету лікаря. Але є й інший шлях: застосування новітньої інформації, що стосується кваліфікованої синонімічний і аналогової заміни препаратів, а також використання сучасних лікарських засобів і форм (розділ 2.2.1), що поліпшують самопочуття, здоров’я і якість життя пацієнтів, призводить до зміцнення авторитету лікаря і, як наслідок, зростанню його соціального стану. То чи не краще залишатися в злагоді зі своєю совістю і досягати матеріального благополуччя чесним шляхом?

Лікар повинен володіти тонким психологічним чуттям, і тут необхідна постійна робота свідомості. Успіх в лікуванні можливий при поєднанні довірчих людських відносин і наукових досягнень. А для цього технічно оснащений лікар повинен не тільки лікувати, але і вміти розмовляти зі своїм пацієнтом.

...
ПОДІЛИТИСЯ: